Ambulant erworbene Pneumonie (CAP): Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Einteilung der CAP erfolgt nach Therapieziel und Funktionalität in die Gruppen 1a, 1b und 2.
- •Zur initialen Risikostratifizierung wird der CRB-65-Score empfohlen, zwingend ergänzt durch eine Oxygenierungsmessung.
- •Eine thorakale Bildgebung (Röntgen oder Ultraschall) ist zur Diagnosesicherung einer Pneumonie essenziell.
- •Bei leichtgradiger, ambulant behandelter CAP ist routinemäßig keine mikrobiologische Diagnostik erforderlich.
- •Patienten mit >2 ATS/IDSA-Minorkriterien oder einem Majorkriterium gelten als akuter Notfall und benötigen sofortige Intensivtherapie.
Hintergrund
Die ambulant erworbene Pneumonie (CAP) wird außerhalb des Krankenhauses bei immunkompetenten Patienten erworben. Sie ist abzugrenzen von der nosokomialen Pneumonie (HAP) und der Pneumonie unter schwerer Immunsuppression. Die Leitlinie teilt Patienten basierend auf Funktionalität, Komorbidität und Prognose in drei Gruppen ein, um das Therapieziel (kurativ vs. palliativ) festzulegen.
| Gruppe | Funktionalität / Situation | Therapieziel | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| 1a | Gute bis ausreichende Funktionalität (Bettlägerigkeit < 50 % des Tages) | Kurativ | Setting abhängig vom Schweregrad |
| 1b | NHAP (Pflegeheim) und/oder schlechte Funktionalität (Bettlägerigkeit ≥ 50 %) | Kurativ | CRB-65 oft nicht prädiktiv für niedriges Risiko |
| 2 | Schwere Komorbidität mit infauster Prognose | Palliativ | Hospitalisierung nur bei pflegerischer Notwendigkeit |
Diagnostik
Die klinische Symptomatik (Husten, Fieber, Dyspnoe) ist unspezifisch. Zur Diagnosesicherung wird folgende Bildgebung empfohlen:
- Stationärer Bereich: Die Diagnose soll durch eine thorakale Bildgebung gesichert werden (Starke Empfehlung).
- Ambulanter Bereich: Eine Bildgebung sollte angestrebt werden.
- Röntgenthorax: Standardverfahren in zwei Ebenen zur Erfassung von Ausdehnung und Komplikationen.
- Thoraxsonografie: Hohe Sensitivität/Spezifität, besonders in Kombination mit Auskultation, gut zur Erfassung pleuraler Prozesse.
Biomarker wie CRP und Procalcitonin (PCT) können helfen, die Notwendigkeit einer antimikrobiellen Therapie im ambulanten Bereich einzuschätzen, ersetzen aber nicht die klinische Beurteilung.
Schweregradbestimmung und Scores
Die ärztliche Einschätzung steht im Zentrum. Zur Objektivierung werden Scores eingesetzt.
CRB-65-Score (Letalitätsprädiktion)
Zur Identifikation von Patienten mit minimalem Risiko soll der CRB-65-Score genutzt werden (Starke Empfehlung). Jeder Parameter gibt 1 Punkt:
| Kriterium | Definition |
|---|---|
| Confusion | Bewusstseinstrübung |
| Respiratory Rate | Atemfrequenz ≥ 30/min |
| Blood Pressure | Diastolisch ≤ 60 mmHg oder systolisch < 90 mmHg |
| 65 | Alter ≥ 65 Jahre |
Zusätzlich müssen funktioneller Status, instabile Komorbiditäten und die Oxygenierung (SaO2 > 92 %) evaluiert werden.
ATS/IDSA-Minorkriterien (Risikoprädiktion)
Zur Identifikation von Hochrisikopatienten in der Notaufnahme soll eine Evaluation der Organdysfunktion erfolgen. Ein hohes Risiko für intensivmedizinische Therapie besteht bei > 2 von 9 Minorkriterien:
| Kategorie | Minorkriterien |
|---|---|
| Respiratorisch | schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤ 55 mmHg), Atemfrequenz ≥ 30/min, multilobäre Infiltrate |
| Hämodynamisch | systemische Hypotension (Volumentherapie nötig) |
| Labor/Klinik | akutes Nierenversagen, Leukopenie (< 4000/mm³), Thrombozytopenie (< 100.000/mm³), Hypothermie (< 36 °C), Bewusstseinsstörung |
Therapiesetting und Notfallmanagement
- Ambulante Therapie: Patienten mit CRB-65 = 0, ausreichender Oxygenierung (SaO2 > 92 %) und ohne instabile Komorbiditäten sollen ambulant behandelt werden (Starke Empfehlung). Reevaluation nach 48–72 Stunden.
- Intensivierte Überwachung (Mittelschwere CAP): Patienten mit 1-2 Minorkriterien, instabilen Komorbiditäten oder Laktat > 2 mmol/l sollen stationär intensiviert überwacht werden.
- Akuter Notfall (Schwere CAP): Patienten mit > 2 Minorkriterien oder einem Majorkriterium (invasive Beatmung, Vasopressortherapie) benötigen umgehendes Intensivmanagement (Volumentherapie, Breitspektrumantibiotika innerhalb 1 Stunde).
Mikrobiologische Diagnostik
| Schweregrad | Empfohlene Diagnostik |
|---|---|
| Leichtgradig (ambulant) | In der Regel keine mikrobiologische Diagnostik erforderlich (Starke Empfehlung). |
| Mittelschwer / Schwer (stationär) | - Mindestens 2 Blutkulturpärchen<br>- Urin-Antigentest auf Legionellen<br>- Adäquates Sputum (Verarbeitung < 4h) |
- Ein Urin-Antigentest auf Pneumokokken sollte zur Therapiefokussierung genutzt werden.
- Molekulare Multiplexverfahren (PCR-Panels) sollen nicht routinemäßig eingesetzt werden (Starke Empfehlung).
- Bei epidemiologischen Hinweisen (Saison, Pandemie) soll auf Influenza A/B und SARS-CoV-2 getestet werden.
💡Praxis-Tipp
Verlassen Sie sich bei älteren Patienten und Pflegeheimbewohnern nicht allein auf den CRB-65-Score, da dieser hier oft kein niedriges Risiko mehr zuverlässig prädiziert. Messen Sie immer zusätzlich die Oxygenierung (SaO2) und evaluieren Sie instabile Komorbiditäten.