Nosokomiale Pneumonie (HAP/VAP): S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die klinische Diagnose erfordert ein neues Infiltrat im Röntgenbild plus 2 von 3 Kriterien (Fieber, Leukozytose/Leukopenie, purulentes Sekret).
- •Risikofaktoren für multiresistente Erreger (MRE) wie eine vorherige Antibiotikatherapie bestimmen die kalkulierte Initialtherapie.
- •Blutkulturen und tiefe Atemwegssekrete (TBAS/BALF) sollen vor Therapiebeginn abgenommen werden; Multiplex-PCR wird nicht routinemäßig empfohlen.
- •Die Therapiedauer der HAP/VAP wird auf 7-8 Tage verkürzt.
- •Bei kritisch kranken Patienten wird eine prolongierte Infusion von Betalaktam-Antibiotika empfohlen.
Hintergrund
Die nosokomiale Pneumonie gehört zu den häufigsten und folgenreichsten im Krankenhaus erworbenen Infektionen. Die Leitlinie unterscheidet zwei Hauptformen:
| Begriff | Definition |
|---|---|
| HAP (Hospital-acquired pneumonia) | Pneumonie, die später als 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme auftritt. |
| VAP (Ventilator-acquired pneumonia) | Pneumonie, die sich nach mindestens 3 Kalendertagen maschineller Beatmung entwickelt. |
Klinische Diagnose und Scores
Die klinische Diagnose einer HAP ist eine Arbeitsdiagnose, die zeitnah zur Einleitung einer kalkulierten Therapie führen soll.
Therapierelevant ist die Verdachtsdiagnose bei folgendem Befund:
- Neues, persistierendes oder progredientes Infiltrat in der Thorax-Röntgenaufnahme
- Plus 2 von 3 weiteren Kriterien:
- Leukozyten > 10.000 oder < 4.000 /µl
- Fieber > 38,3 °C
- Purulentes Sekret
Zur Risikobeurteilung sollen alle Patienten auf eine Sepsis evaluiert werden. Außerhalb der Intensivstation soll der qSOFA-Score genutzt werden, auf der Intensivstation Sepsis-Scores wie der SOFA-Score.
Risikofaktoren für multiresistente Erreger (MRE)
Für die kalkulierte Initialtherapie soll zwingend zwischen Patienten mit und ohne Risikofaktoren für MRE und Pseudomonas aeruginosa unterschieden werden (Starke Empfehlung).
| Risikogruppe | Therapierelevante Risikofaktoren |
|---|---|
| MRE (allgemein) | Vorherige Antibiose (>24h in letzten 30 Tagen), Hospitalisierung ≥ 5 Tage, MRE/MRSA-Kolonisation, Septischer Schock, ARDS, Hämodialyse, Aufenthalt in Hochprävalenzland (letzte 12 Monate) |
| P. aeruginosa | Strukturelle Lungenerkrankung (fortgeschrittene COPD, Bronchiektasen), bekannte Kolonisation durch P. aeruginosa |
Diagnostik und Biomarker
Biomarker haben keine unabhängige diagnostische Aussagekraft für das Vorliegen einer HAP.
- CRP oder Procalcitonin (PCT) sollten bei Diagnose bestimmt werden, um eine Verlaufsbeurteilung zu ermöglichen.
- Bei Verdacht auf Sepsis soll Laktat sowie die Laborparameter für den SOFA-Score bestimmt werden.
Mikrobiologie
- Blutkulturen sollen im Rahmen der Diagnostik entnommen werden.
- Mindestens semiquantitative Kulturen sollen aus tiefen Atemwegsmaterialien (TBAS oder BALF) angelegt werden.
- Eine Ausstrichdiagnostik (Grampräparat) sollte zur Validierung der Probe erfolgen.
- Der regelhafte Einsatz von bakteriellen Multiplex-PCR-Systemen kann nicht empfohlen werden.
Mykologische Diagnostik
Bei ITS-Patienten mit HAP und Risikofaktoren für eine invasiv pulmonale Aspergillose (IPA) soll eine rasche Diagnostik erfolgen.
- Risikofaktoren: Steroidtherapie, COPD, Leberzirrhose, Malnutrition, Verbrennungen, Diabetes, schwere Influenza- oder COVID-19-Infektion.
- Diagnostik: Antigentest auf Galaktomannan (GM) aus der BAL (Grenzwert ≥ 1,0).
Therapieprinzipien
Die kalkulierte Therapie richtet sich nach dem individuellen MRE-Risiko und der lokalen Resistenzsituation.
- Monotherapie vs. Kombination: Eine Kombinationstherapie wird nur noch bei Patienten mit septischem Schock und erhöhtem Risiko für MRE empfohlen. Tobramycin wird als einziges Aminoglykosid als Kombinationspartner empfohlen.
- Betalaktame: Bei kritisch kranken Patienten wird eine prolongierte Infusion der Betalaktam-Antibiotika empfohlen.
- Inhalative Therapie: Eine zusätzliche inhalative Antibiotikatherapie wird bei Vorliegen multiresistenter gramnegativer Erreger empfohlen.
- Therapiedauer: Die empfohlene Therapiedauer der HAP/VAP wurde auf 7-8 Tage verkürzt. PCT-gestützte Algorithmen können zur Steuerung der Behandlungsdauer genutzt werden.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie CRP oder Procalcitonin (PCT) bei Diagnosestellung als Ausgangswert, um im Verlauf das Therapieansprechen zu evaluieren. Nutzen Sie bei Risikopatienten auf der ITS großzügig den Galaktomannan-Antigentest aus der BAL zur Aspergillus-Diagnostik.