Ambulant erworbene Pneumonie (CAP): DGP S3-Leitlinie
Hintergrund
Die DGP S3-Leitlinie (Update 2021) behandelt das Management der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) bei erwachsenen Patienten. Die Erkrankung stellt weiterhin die häufigste zur Hospitalisierung führende Infektionskrankheit dar und ist mit einer erheblichen Morbidität und Letalität verbunden.
Ein zentrales Ziel der Leitlinie ist die Reduktion der Krankenhausletalität durch eine strukturierte Risikoevaluation. Gleichzeitig wird betont, wie wichtig eine frühzeitige Bestimmung des Therapieziels im Einklang mit dem Patienten ist.
Bei Patienten mit schwerer Komorbidität und infauster Prognose kann die Pneumonie ein terminales Ereignis darstellen. In diesen Fällen wird ein palliativer Ansatz zur Symptomlinderung empfohlen.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management der ambulant erworbenen Pneumonie:
Risikostratifizierung und Triage
Zur initialen Entscheidung über das Behandlungssetting wird die ärztliche Einschätzung in Kombination mit dem CRB-65-Score empfohlen. Dieser Score sollte laut Leitlinie durch die Evaluation des funktionellen Status, instabiler Komorbiditäten und der Oxygenierung ergänzt werden.
Patienten mit einem CRB-65 von 0 und einer Sauerstoffsättigung über 92 Prozent können in der Regel ambulant behandelt werden (starke Empfehlung, Evidenz A). Bei Vorliegen von Majorkriterien (Beatmungspflicht, septischer Schock) oder mehr als zwei Minorkriterien der ATS/IDSA liegt ein akuter Notfall vor, der eine sofortige intensivierte Therapie erfordert.
Diagnostik
Bei klinischem Verdacht auf eine Pneumonie wird im stationären Bereich die Sicherung durch eine thorakale Bildgebung gefordert. Auch im ambulanten Bereich sollte diese angestrebt werden.
Für die mikrobiologische Diagnostik gelten folgende Empfehlungen:
-
Bei leichtgradigen, ambulanten Pneumonien ist eine Erregerdiagnostik in der Regel nicht erforderlich.
-
Bei hospitalisierten Patienten (mittelschwer/schwer) werden zwei Blutkulturpärchen, ein Legionellen-Urin-Antigentest und eine Sputumuntersuchung empfohlen.
-
Ein Pneumokokken-Urin-Antigentest sollte zur Therapiefokussierung erwogen werden.
-
Molekulare Multiplexverfahren sollen nicht routinemäßig zum Einsatz kommen.
Therapie
Die kalkulierte antimikrobielle Therapie richtet sich nach dem Schweregrad und individuellen Risikofaktoren. Die Leitlinie empfiehlt bei schwerer Pneumonie oder Sepsis die erste Antibiotikagabe innerhalb von einer Stunde.
Bei leicht- bis mittelschweren Verläufen wird eine Therapiedauer von 5 Tagen empfohlen, sofern der Patient seit mindestens 2 Tagen klinisch stabil ist (starke Empfehlung, Evidenz A). Bei schweren Pneumonien beträgt die empfohlene Dauer 7 Tage.
Monitoring und Verlaufskontrolle
Zur Überprüfung des Therapieansprechens bei hospitalisierten Patienten wird die Erfassung klinischer Stabilitätskriterien empfohlen. Zusätzlich soll nach 3 bis 4 Tagen eine Bestimmung von CRP oder Procalcitonin (PCT) erfolgen.
Eine routinemäßige Röntgenthorax-Kontrolle bei klinischem Ansprechen ist nicht indiziert. Bei Rauchern oder älteren Patienten sollte sie jedoch frühestens nach 2 Wochen zum Tumorausschluss durchgeführt werden.
Dosierung
Die Leitlinie empfiehlt folgende initiale kalkulierte antimikrobielle Therapien und Standarddosierungen (bei normaler Nierenfunktion):
Therapieschemata nach Schweregrad
| Schweregrad | Primärtherapie | Alternativtherapie |
|---|---|---|
| Leicht (ohne Komorbidität, ambulant) | Amoxicillin | Makrolid (Azithromycin/Clarithromycin), Doxycyclin, Fluorchinolon |
| Leicht (mit Komorbidität, ambulant) | Amoxicillin/Clavulansäure oder Ampicillin/Sulbactam | Fluorchinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin) |
| Mittelschwer (hospitalisiert) | Aminopenicillin/BLI oder Cephalosporin (Gen 2/3a) +/- Makrolid | Fluorchinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin) |
| Schwer (hospitalisiert/ITS) | Piperacillin/Tazobactam oder Cephalosporin (Gen 3a) + Makrolid | Fluorchinolon (nur ohne septischen Schock) |
Standarddosierungen für Erwachsene
| Wirkstoff | Tagesdosis p.o. | Tagesdosis i.v. |
|---|---|---|
| Amoxicillin | 3 x 1000 mg | initial nicht empfohlen |
| Amoxicillin/Clavulansäure | 2-3 x 875/125 mg | 3 x 2,2 g |
| Ampicillin/Sulbactam | nicht empfohlen | 3-4 x 3 g |
| Piperacillin/Tazobactam | nicht anwendbar | 3-4 x 4,5 g |
| Cefuroxim | nicht empfohlen | 3-4 x 1,5 g |
| Ceftriaxon | nicht anwendbar | 1 x 2 g |
| Azithromycin | 1 x 500 mg | 1 x 500 mg |
| Clarithromycin | 2 x 500 mg | 2 x 500 mg |
| Moxifloxacin | 1 x 400 mg | 1 x 400 mg |
| Levofloxacin | 1-2 x 500 mg | 1-2 x 500 mg |
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt vor dem Einsatz oraler Cephalosporine, da diese häufig unterdosiert sind und mit einem Therapieversagen assoziiert werden.
Erythromycin wird aufgrund seiner hohen kardiovaskulären Toxizität nicht mehr empfohlen.
Fluorchinolone sollen aufgrund typischer Toxizitäten (Rote-Hand-Briefe) nur bei fehlenden Alternativen eingesetzt werden. Besondere Vorsicht ist bei Sportlern, hochbetagten Patienten, gleichzeitiger Steroidtherapie und Aortenaneurysmen geboten.
Eine routinemäßige Therapie mit systemischen Steroiden wird bei CAP ohne obstruktive Lungenerkrankung oder septischen Schock nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass eine Makrolid-Kombinationstherapie bei mittelschweren und schweren Pneumonien nach 3 Tagen beendet werden soll, wenn kein atypischer bakterieller Erreger nachgewiesen wurde. Zudem wird darauf hingewiesen, dass Azithromycin bei älteren Patienten oder relevanter Ko-Medikation aufgrund des geringeren Interaktionspotenzials (insbesondere mit Statinen) gegenüber Clarithromycin bevorzugt werden sollte.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie können Patienten ambulant behandelt werden, wenn der CRB-65-Score 0 beträgt und die Sauerstoffsättigung über 92 Prozent liegt. Zudem dürfen keine instabilen Komorbiditäten oder sozialen Kontraindikationen vorliegen.
Bei leicht- bis mittelschweren Pneumonien wird eine Therapiedauer von 5 Tagen empfohlen. Voraussetzung ist, dass der Patient vor Therapieende für mindestens 2 Tage klinisch stabil war. Bei schweren Verläufen empfiehlt die Leitlinie 7 Tage.
Bei einer leichten Pneumonie ohne Komorbiditäten empfiehlt die Leitlinie als Alternative Makrolide (wie Azithromycin), Doxycyclin oder nachgeordnet Fluorchinolone. Bei schweren Reaktionen auf Penicillin in der Anamnese bleiben alle Beta-Laktame kontraindiziert.
Die Leitlinie empfiehlt die Abnahme von mindestens zwei Blutkulturpärchen bei allen Patienten, die wegen einer mittelschweren oder schweren Pneumonie im Krankenhaus behandelt werden. Im ambulanten Bereich ist diese Diagnostik in der Regel nicht erforderlich.
Eine routinemäßige Gabe von systemischen Steroiden wird laut Leitlinie nicht empfohlen. Ausnahmen bilden Patienten mit einer exazerbierten COPD oder Asthma sowie instabile Patienten im septischen Schock, die Hydrocortison erhalten sollten.
War diese Zusammenfassung hilfreich?
Quelle: DGP S3-Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie – Update 2021 (Version 4.0) (DGP, 2021). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.