Therapie des Typ-1-Diabetes: DDG Leitlinie 2025

Hintergrund

Die S3-Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) aus dem Jahr 2025 definiert den Typ-1-Diabetes als eine zellulär vermittelte, chronische autoimmune Zerstörung der Beta-Zellen. Dies führt in der Regel zu einem absoluten Mangel an dem Hormon Insulin.

Für die Diagnosestellung eignen sich serologische Marker wie Autoantikörper gegen GAD65, IA-2, ZnT8 sowie bei Kindern und Adoleszenten Insulinautoantikörper (IAA). Die Erkrankung wird in drei Stadien eingeteilt, beginnend mit dem präsymptomatischen Nachweis von Autoantikörpern bei noch normaler Glukosetoleranz bis hin zur manifesten Hyperglykämie.

Neben der klassischen autoimmunen Form existieren auch idiopathische Verläufe ohne Antikörpernachweis, die ebenfalls mit einem permanenten Insulinmangel einhergehen. Zudem wird zunehmend ein durch Immun-Checkpoint-Inhibitoren induzierter Typ-1-Diabetes beobachtet, der als schwerwiegende Nebenwirkung moderner Krebstherapien auftritt und häufig fulminant mit einer Ketoazidose beginnt.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die Behandlung des Typ-1-Diabetes:

Therapieziele und Monitoring

Es wird empfohlen, Therapieziele in Bezug auf die glykämische Kontrolle stets individuell im Sinne der partizipativen Entscheidungsfindung zu vereinbaren (Empfehlungsgrad A). Bei Erwachsenen sollte grundsätzlich ein HbA1c-Wert von ≤ 7,5 % angestrebt werden, solange keine problematischen Hypoglykämien auftreten (Empfehlungsgrad B).

Allen Menschen mit Typ-1-Diabetes soll ein Glukosemonitoring mithilfe von kontinuierlicher Glukosemessung (CGM) angeboten werden (Empfehlungsgrad A). Für die Auswertung der CGM-Daten werden folgende Zielbereiche empfohlen:

• Time-in-Range (70–180 mg/dl): > 70 %

• Time-below-Range (< 70 mg/dl): < 4 %

• Time-below-Range (< 54 mg/dl): < 1 %

Insulintherapie

Die intensivierte Insulintherapie ist der Behandlungsstandard bei Menschen mit Typ-1-Diabetes. Die Therapie soll im Rahmen einer strukturierten Diabetesbetreuung erfolgen und von entsprechenden Schulungen begleitet werden (Empfehlungsgrad A).

Bei Nichterreichen der individuellen Therapieziele unter intensivierter Insulintherapie trotz CGM soll der Einsatz einer Insulinpumpentherapie mit AID-Algorithmus (Automated Insulin Delivery) empfohlen werden (Empfehlungsgrad A). Voraussetzung hierfür ist die Betreuung durch eine erfahrene diabetologische Einrichtung.

Begleitmedikation

Der zusätzliche Einsatz von Metformin sollte laut Leitlinie nicht alleinig zur Verbesserung der glykämischen Kontrolle erfolgen (Empfehlungsgrad B). Bei Vorliegen von kardiovaskulären Risikofaktoren, Adipositas und Insulinresistenz kann die Gabe jedoch wegen vorteilhafter Effekte auf das LDL-Cholesterin und das Körpergewicht erwogen werden.

Akutkomplikationen

Bei Verdacht auf eine mittlere oder schwere diabetische Ketoazidose (DKA) soll eine umgehende stationäre Einweisung erfolgen (Empfehlungsgrad A). Die Überwachung soll unter intensivmedizinischen Bedingungen mit mindestens stündlichem klinischen Monitoring stattfinden (Empfehlungsgrad A).

Die Behandlung der DKA umfasst eine rasche Kreislaufstabilisierung durch Volumengabe, eine Kaliumsubstitution sowie eine langsame Normalisierung der Blutglukose durch Niedrig-Dosis-Insulin (Empfehlungsgrad A).

Dosierung

Die Leitlinie gibt folgende pharmakokinetische Eigenschaften für ausgewählte Insuline bei subkutaner Gabe an:

Insulinpräparat	Wirkeintritt	Wirkmaximum	Wirkdauer
Normalinsulin	30–60 min	3 h	8 h
NPH-Insulin	1–2 h	6–7 h	14 h
Insulin Detemir	1 h	7–9 h	19–26 h
Insulin Glargin U100	1 h	8–12 h	20–27 h
Insulin Glargin U300	1–6 h	12–16 h	30–32 h
Insulin Degludec	1–2 h	8–14 h	> 42 h

Für die Behandlung der diabetischen Ketoazidose (DKA) wird ein initialer Flüssigkeitsersatz von 1 Liter balancierter Elektrolytlösung in der ersten Stunde empfohlen. Die Kaliumsubstitution richtet sich nach dem Serumspiegel:

Kaliumspiegel (mmol/l)	Kaliumzugabe pro 1000 ml Infusionslösung
> 5,5	Keine Zugabe
3,5 – 5,5	40 mval
< 3,5	40 mval plus ggf. zusätzliche orale Gabe

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende Warnhinweise und Einschränkungen:

• Bei der Gabe von Glukagon (intramuskulär oder subkutan) zur Behandlung einer schweren Hypoglykämie wird vor Erbrechen und Aspirationsgefahr gewarnt.

• Ein Ausgleich der Azidose mit Bicarbonat bei einer diabetischen Ketoazidose wird nur bei einem pH-Wert < 7,0 empfohlen. Die Korrektur sollte maximal bis zu einem pH-Wert von 7,1 erfolgen.

• Metformin ist nicht für den alleinigen Einsatz zur Verbesserung der glykämischen Kontrolle bei Typ-1-Diabetes indiziert.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie weist darauf hin, dass die klinischen Symptome einer diabetischen Ketoazidose nicht immer eindeutig sind und das auslösende Krankheitsbild (wie eine Infektion oder ein Myokardinfarkt) führend sein kann. Es wird betont, dass die Klinik insbesondere bei einer Unterbrechung der Insulinzufuhr bei Insulinpumpenträgern sehr blande verlaufen kann. Daher wird bei persistierender Hyperglykämie über 250 mg/dl in Verbindung mit Ketonurie stets eine genaue klinische Evaluation auf eine Ketoazidose empfohlen.

Häufig gestellte Fragen

Wie hoch sollte der HbA1c-Wert bei Typ-1-Diabetes sein?

Die Leitlinie empfiehlt bei Erwachsenen grundsätzlich einen Zielwert von ≤ 7,5 %. Bei einem niedrigen intrinsischen Hypoglykämierisiko kann auch ein Wert von ≤ 6,5 % angestrebt werden.

Was sind die Zielwerte für die Time-in-Range beim CGM?

Es wird empfohlen, dass die Glukosewerte zu mehr als 70 % der Zeit im Zielbereich von 70 bis 180 mg/dl liegen. Die Zeit im hypoglykämischen Bereich unter 70 mg/dl sollte weniger als 4 % betragen.

Wann ist eine Insulinpumpe bei Typ-1-Diabetes indiziert?

Laut Leitlinie wird eine Insulinpumpentherapie mit AID-Algorithmus empfohlen, wenn die individuellen Therapieziele unter einer intensivierten Insulintherapie trotz CGM nicht erreicht werden. Voraussetzung ist eine entsprechende Schulung und fachärztliche Betreuung.

Wie wird eine milde Hypoglykämie behandelt?

Es wird die Einnahme von 20 g Kohlenhydraten, vorzugsweise in Form von Glukose, empfohlen. Nach 15 Minuten sollte der Blutglukosewert kontrolliert und die Therapie bei Bedarf wiederholt werden.

Wie viel Flüssigkeit wird initial bei einer diabetischen Ketoazidose gegeben?

Die Leitlinie empfiehlt zur Kreislaufstabilisierung eine initiale Volumengabe von 1 Liter balancierter Elektrolytlösung in der ersten Stunde. Die weitere Zufuhr richtet sich nach Alter, Gewicht und Begleiterkrankungen.