Therapie des Typ-2-Diabetes: DDG Praxisempfehlung 2025

Hintergrund

Die Praxisempfehlung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) aus dem Jahr 2025 beschreibt die Diagnostik und Therapie des Typ-2-Diabetes. Die Erkrankung ist durch eine progrediente Insulinresistenz und Insulinsekretionsstörungen gekennzeichnet. In Deutschland sind schätzungsweise über 9,1 Millionen Menschen betroffen.

Laut Leitlinie ist die Mortalität bei Typ-2-Diabetes erhöht, wobei kardiovaskuläre Erkrankungen eine zentrale Rolle spielen. Zur Abschätzung des kardiovaskulären Risikos wird der SCORE2-Diabetes-Algorithmus empfohlen. Dieser teilt Betroffene in vier Risikokategorien ein.

Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer partizipativen Entscheidungsfindung. Es wird empfohlen, individuelle Therapieziele gemeinsam mit den Betroffenen zu vereinbaren und regelmäßig zu evaluieren.

Empfehlungen

Die DDG-Praxisempfehlung formuliert folgende Kernaspekte für das Management des Typ-2-Diabetes:

Diagnostik und Risikostratifizierung

Zur Differenzialdiagnostik gegenüber einem Typ-1-Diabetes wird die Bestimmung der endogenen Insulinsekretion (C-Peptid-Glukose-Ratio) sowie diabetesspezifischer Autoantikörper (z. B. GADA) empfohlen.

Für die Abschätzung des kardiovaskulären 10-Jahres-Risikos wird der SCORE2-Diabetes empfohlen. Dieser klassifiziert das Risiko in vier Stufen:

Risikostufe	10-Jahres-Risiko (kardiovaskuläres Ereignis)
Geringes Risiko	< 5 %
Mäßiges Risiko	5 % bis < 10 %
Hohes Risiko	10 % bis < 20 %
Sehr hohes Risiko	≥ 20 % (oder bestehende kardiovaskuläre Erkrankung/Endorganschaden)

Therapieziele

Die Leitlinie empfiehlt eine Individualisierung der Therapieziele basierend auf Alter, Komorbiditäten und Lebenserwartung. Folgende Orientierungsgrößen werden genannt:

Parameter	Zielwert / Orientierungsgröße
HbA1c	6,5-7,5 % (bei Multimorbidität < 8,0 % bis < 8,5 %; ohne Hypoglykämierisiko < 6,5 %)
Nüchternglukose	100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l)
Postprandiale Glukose (1-2h)	140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l)
Blutdruck (systolisch)	120-140 mmHg (≥ 65 Jahre: 130-140 mmHg; ≤ 65 Jahre: 120-129 mmHg)
Blutdruck (diastolisch)	< 80 mmHg (nicht < 70 mmHg)
Gewichtsabnahme	BMI 27-35: > 5 %; BMI > 35: > 10 %

Lebensstilmodifikation und Basistherapie

Als Basistherapie auf jeder Behandlungsstufe werden lebensstilmodifizierende Maßnahmen empfohlen:

• Eine Ernährungstherapie mit Bevorzugung einer mediterranen Kost und Begrenzung von Mono- und Disacchariden auf < 10 % der Energiezufuhr.

• Eine Steigerung der körperlichen Aktivität auf mindestens 150 Minuten Bewegung mittlerer Intensität pro Woche.

• Eine strukturierte Tabakentwöhnung bei Rauchenden.

• Die zeitgerechte Durchführung aller von der STIKO empfohlenen Standard- und Indikationsimpfungen (u. a. Influenza, Pneumokokken, RSV, COVID-19).

Medikamentöse Therapie

Wenn Lebensstilmaßnahmen nicht ausreichen, wird eine pharmakologische Stufentherapie empfohlen:

• Als Erstlinientherapie wird Metformin in langsam aufsteigender Dosierung empfohlen.

• Bei hohem kardiovaskulärem oder renalem Risiko wird primär der Einsatz von SGLT2-Inhibitoren oder GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) empfohlen, meist in Kombination mit Metformin.

• Bei Herzinsuffizienz wird der Einsatz von SGLT2-Inhibitoren (Dapagliflozin, Empagliflozin) oder spezifischen GLP-1-RA/GIP-Analoga (Semaglutid, Tirzepatid) empfohlen.

• Eine frühzeitige Kombinationstherapie wird angestrebt, um Stoffwechselentgleisungen zu vermeiden.

• Vor dem Beginn einer Insulintherapie sollte laut Leitlinie der Einsatz eines GLP-1-RA oder Tirzepatid erwogen werden, da diese ein geringeres Hypoglykämierisiko aufweisen und günstige Effekte auf das Gewicht haben.

Dosierung

Die Leitlinie nennt folgendes Dosierungsschema für den Beginn einer Metformin-Therapie:

Medikament	Initiale Dosis	Titration	Maximale Tagesdosis
Metformin	500 mg zur Hauptmahlzeit (meist abends)	Wöchentliche Steigerung um 500 mg	2 x 1000 mg pro Tag

Es wird darauf hingewiesen, dass die Dosierungen stets an die Nierenfunktion (eGFR) angepasst werden müssen.

Kontraindikationen

Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und Kontraindikationen für spezifische Antidiabetika:

• Metformin: Kontraindiziert bei einer eGFR < 30 ml/min. Es besteht das Risiko einer Laktatazidose. Bei akuten Erkrankungen ("sick days") wird eine Pausierung empfohlen.

• SGLT2-Inhibitoren: Es wird vor dem Risiko genitaler Infektionen, atypischer Ketoazidosen und Fournier-Gangrän gewarnt. Auch hier wird eine Pausierung an "sick days" empfohlen.

• Sulfonylharnstoffe: Die Leitlinie warnt vor dem Risiko schwerer, prolongierter Hypoglykämien.

• Insulin: Bei einer akuten oder chronischen Verschlechterung der Nierenfunktion wird an eine Reduktion der Insulindosis erinnert, um schwere Hypoglykämien zu vermeiden.

Praxis-Tipp

Laut Leitlinie sollte bei den meisten Menschen mit Typ-2-Diabetes der Einsatz eines GLP-1-Rezeptoragonisten oder Tirzepatid vor dem Beginn einer Insulintherapie erwogen werden. Dies wird mit dem deutlich niedrigeren Hypoglykämierisiko, dem günstigen Gewichtsverlauf und den vorteilhaften kardiovaskulären sowie renalen Outcome-Daten begründet. Ausnahmen bilden Personen mit sehr hohen HbA1c-Werten oder bei Verdacht auf einen Typ-1-Diabetes.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist Metformin kontraindiziert?

Die Leitlinie gibt an, dass Metformin bei einer eGFR < 30 ml/min kontraindiziert ist. Zudem wird empfohlen, das Medikament bei akuten Erkrankungen ("sick days") zu pausieren, um eine Laktatazidose zu vermeiden.

Welcher Score wird zur kardiovaskulären Risikobewertung bei Diabetes empfohlen?

Es wird die Verwendung des SCORE2-Diabetes-Algorithmus empfohlen. Dieser berücksichtigt diabetesspezifische Parameter wie das Alter bei Diagnose und den HbA1c-Wert zur Berechnung des 10-Jahres-Risikos.

Welche Antidiabetika werden bei Herzinsuffizienz empfohlen?

Laut Leitlinie reduzieren SGLT2-Inhibitoren signifikant das Risiko für Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz. Auch für Semaglutid und Tirzepatid werden vorteilhafte Effekte bei Herzinsuffizienz beschrieben.

Wie hoch ist der Zielblutdruck bei Typ-2-Diabetes?

Es wird ein systolischer Zielblutdruck von 120-140 mmHg empfohlen, wobei bei Personen unter 65 Jahren Werte von 120-129 mmHg angestrebt werden sollten. Der diastolische Wert sollte unter 80 mmHg, aber nicht unter 70 mmHg liegen.

Welche Impfungen werden bei Typ-2-Diabetes empfohlen?

Die STIKO empfiehlt für Menschen mit Diabetes neben den Standardimpfungen spezifische Indikationsimpfungen. Dazu zählen laut Leitlinie Impfungen gegen Influenza, Pneumokokken, COVID-19, RSV, Herpes Zoster, Hepatitis B und FSME.