Typ-1-Diabetes Therapie: DDG S3-Leitlinie
Hintergrund
Die S3-Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG, 2023) liefert evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Typ-1-Diabetes. Ein wesentlicher Fokus der Aktualisierung liegt auf der Integration moderner Diabetestechnologien, insbesondere der kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) und automatischen Insulin-Dosiersystemen (AID).
Der Typ-1-Diabetes ist durch eine autoimmunbedingte Zerstörung der insulinproduzierenden Betazellen gekennzeichnet, was zu einem absoluten Insulinmangel führt. Die Leitlinie betont, dass die Insulinersatztherapie lebenslang und individuell angepasst erfolgen muss, um Akut- und Spätkomplikationen zu vermeiden.
Ein zentrales Element der Behandlung ist die partizipative Entscheidungsfindung. Therapieziele, die Auswahl der Diabetestechnik und das Management von Risikofaktoren sollen kontinuierlich zwischen dem Behandlungsteam und den Betroffenen abgestimmt werden.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management des Typ-1-Diabetes:
Diagnostik und Klassifikation
Laut Leitlinie wird die Diagnose durch den Nachweis spezifischer Insel-Autoantikörper gesichert. Hierzu zählen Antikörper gegen Glutamat-Decarboxylase (GAD65A), Tyrosinphosphatase (IA-2A), Zink-Transporter 8 (ZnT8) sowie Insulinautoantikörper (IAA).
Therapieziele
Die Leitlinie empfiehlt für Erwachsene grundsätzlich einen HbA1c-Zielwert von ≤ 7,5 % (Empfehlungsgrad B). Bei niedrigem Hypoglykämierisiko kann ein Wert von ≤ 6,5 % angestrebt werden, während bei häufigen schweren Hypoglykämien oder Komorbiditäten ein Zielwert von < 8,5 % empfohlen wird.
Zusätzlich werden CGM-abgeleitete Parameter als Therapieziele definiert. Es wird eine "Time in Range" (70-180 mg/dl) von > 70 % sowie eine "Time below Range" (< 70 mg/dl) von < 4 % empfohlen.
Glukosemonitoring und Diabetestechnologie
Ein kontinuierliches Glukosemonitoring (CGM) soll gemäß Leitlinie allen Menschen mit Typ-1-Diabetes angeboten werden (Empfehlungsgrad A).
Die intensivierte Insulintherapie stellt den Behandlungsstandard dar. Bei Nichterreichen der Therapieziele oder rezidivierenden Hypoglykämien unter CGM wird der Einsatz einer Insulinpumpentherapie mit AID-Algorithmus (Automated Insulin Delivery) empfohlen (Empfehlungsgrad A).
Management von Akutkomplikationen
Bei einer milden Hypoglykämie wird die Einnahme von 15-20 g schnell wirksamen Kohlenhydraten (vorzugsweise Glukose) empfohlen (Empfehlungsgrad A). Bleibt der Blutzucker nach 15 Minuten unter 60 mg/dl, soll die Maßnahme wiederholt werden.
Bei einer schweren Hypoglykämie mit Bewusstlosigkeit wird die intravenöse Gabe von mindestens 50 ml 40%iger Glukose oder alternativ Glukagon empfohlen (Empfehlungsgrad A).
Verlaufskontrolle
Die Leitlinie rät zu folgenden vierteljährlichen Kontrollen:
-
Bestimmung des HbA1c-Wertes
-
Besprechung der Glukoseselbstmessungen und Sensoranalysen
-
Kontrolle des Blutdrucks und des Körpergewichts
Zusätzlich wird eine jährliche Bestimmung der Albumin-Kreatinin-Ratio, der eGFR und der Lipidparameter empfohlen (Empfehlungsgrad A/B).
Dosierung
Die Leitlinie gibt konkrete Dosierungsschemata für die intensivmedizinische Behandlung der diabetischen Ketoazidose (DKA) vor.
Flüssigkeitssubstitution bei DKA
Es wird eine initiale Volumengabe mit balancierter Elektrolytlösung empfohlen, um die Dehydratation auszugleichen.
| Zeitraum | Menge balancierte Elektrolytlösung |
|---|---|
| 1. Stunde | 1000 ml |
| 2. bis 3. Stunde | 1000 ml |
| 4. bis 5. Stunde | 1000 ml |
| 6. bis 9. Stunde | 1000 ml |
| 10. bis 13. Stunde | 1000 ml |
| 14. bis 19. Stunde | 1000 ml |
Kaliumsubstitution bei DKA
Die Kaliumgabe richtet sich nach dem Serum-Kaliumspiegel in den ersten 24 Stunden. Solange kein Insulin gegeben wurde, ist die Substitution unproblematisch.
| Kaliumspiegel (mmol/l) | Kaliumzugabe pro 1000 ml Infusionslösung |
|---|---|
| > 5,5 | Keine Zugabe |
| 3,5 - 5,5 | 40 mval |
| < 3,5 | 40 mval (ggf. zusätzlich orale Gabe) |
Insulinsubstitution bei DKA
Die intravenöse Insulingabe erfolgt über einen Perfusor. Eine zu schnelle Blutzuckersenkung muss zur Vermeidung eines Hirnödems zwingend vermieden werden.
| Maßnahme | Dosierung / Zielwert |
|---|---|
| Initiale Insulingabe | 0,05 - 0,1 IE/kg KG/h i.v. |
| Ziel der Blutzuckersenkung | 50 - 100 mg/dl pro Stunde |
| Untergrenze in den ersten 24 h | Nicht tiefer als 250 mg/dl senken |
| Gegensteuerung ab 250 mg/dl | Infusion von 10%iger Glukose |
Kontraindikationen
Laut Leitlinie sind SGLT-2-Inhibitoren (z. B. Empagliflozin, Dapagliflozin) bei Typ-1-Diabetes aufgrund eines erhöhten Risikos für euglykämische diabetische Ketoazidosen nicht empfohlen.
Ebenso wird vom Einsatz von GLP-1-Rezeptoragonisten (z. B. Liraglutide, Dulaglutide) abgeraten, da die Datenlage bezüglich der Gefahr ketoazidotischer Entgleisungen unzureichend ist.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie weist nachdrücklich darauf hin, dass Injektionen in lipohypertrophe Areale zu einer verringerten und stark schwankenden Insulinabsorption führen. Es wird empfohlen, die Injektionsstellen bei jeder Applikation zu wechseln und die Hautareale regelmäßig palpatorisch auf Verhärtungen zu untersuchen, um unerklärliche Glukoseschwankungen zu vermeiden.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie ist ab einem HbA1c-Wert von > 9 % (75 mmol/mol) von einem deutlich gesteigerten, exponentiellen Risiko für Folgeerkrankungen auszugehen. In diesem Bereich sind bereits kleine Absenkungen des Wertes von großer klinischer Bedeutung.
Die Leitlinie empfiehlt ein AID-System (Automated Insulin Delivery), wenn unter einer intensivierten Insulintherapie mit CGM die individuellen Therapieziele nicht erreicht werden. Ebenso wird es bei rezidivierenden schweren Hypoglykämien angeraten.
Es wird die Einnahme von 15 bis 20 g schnell wirksamen Kohlenhydraten, vorzugsweise in Form von Glukose, empfohlen. Bleibt der Blutzucker nach 15 Minuten weiterhin unter 60 mg/dl, sollte die Maßnahme gemäß Leitlinie wiederholt werden.
Nein, die Leitlinie rät vom Einsatz von SGLT-2-Inhibitoren bei Typ-1-Diabetes ab. Es besteht ein signifikant erhöhtes Risiko für das Auftreten von diabetischen Ketoazidosen, weshalb diese Medikamente für diese Indikation nicht zugelassen sind.
Für die meisten nicht schwangeren Erwachsenen wird eine Time in Range (70-180 mg/dl) von über 70 % empfohlen. Gleichzeitig sollte die Time below Range (< 70 mg/dl) laut Leitlinie unter 4 % liegen.
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Quelle: DDG: S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes (2023) pdf (DDG, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.