Diabetes bei Kindern: DDG S3-Leitlinie

Hintergrund

Der Typ-1-Diabetes ist die häufigste Stoffwechselerkrankung im Kindes- und Jugendalter. Die Inzidenz steigt weltweit kontinuierlich an, wobei sich auch andere Diabetesformen wie der Typ-2-Diabetes, MODY oder der Mukoviszidose-assoziierte Diabetes (CFRD) zunehmend manifestieren.

Die DDG S3-Leitlinie fokussiert sich auf die altersspezifischen Besonderheiten in der pädiatrischen Diabetologie. Ein zentrales Ziel ist die Vermeidung akuter Stoffwechselentgleisungen wie der diabetischen Ketoazidose (DKA) bei Manifestation.

Zudem wird die Bedeutung moderner Diabetestechnologien wie der kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) und automatisierter Insulinabgabesysteme (AID) für eine verbesserte Lebensqualität und Stoffwechselkontrolle hervorgehoben.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die klinische Praxis:

Diagnostik und Klassifikation

Für die Diagnosestellung eines Diabetes mellitus gelten Nüchternglukosewerte ab 126 mg/dl, ein HbA1c ab 6,5 % oder ein Gelegenheitsblutzucker ab 200 mg/dl mit typischer Symptomatik.

• Bei klinischem Verdacht auf Typ-1-Diabetes wird die Bestimmung diabetesassoziierter Autoantikörper (ICA, IAA, GAD65A, IA-2a, ZnT8) empfohlen (starke Empfehlung).

• Bei fehlendem Antikörpernachweis sollen differentialdiagnostisch andere Diabetesformen evaluiert werden.

• Zur Früherkennung eines Typ-2-Diabetes wird ab dem 10. Lebensjahr bei Übergewicht und Vorliegen von mindestens zwei Risikofaktoren ein oraler Glukosetoleranztest empfohlen.

Therapieziele und Insulintherapie

Als Behandlungsstandard für Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes wird die intensivierte Insulintherapie empfohlen (starke Empfehlung).

• Der angestrebte HbA1c-Zielwert liegt bei unter 7,0 %, sofern keine schweren Hypoglykämien auftreten.

• Ergänzend wird eine Zeit im Zielbereich (Time in Range, 70-180 mg/dl) von über 70 % angestrebt.

• Allen Kindern und Jugendlichen mit Insulinpumpentherapie sollte ein AID-System angeboten werden, sofern eine sichere Anwendung gewährleistet ist.

Management der diabetischen Ketoazidose (DKA)

Die DKA ist eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation, die umgehend in einer spezialisierten Einrichtung behandelt werden soll.

• Es wird eine initiale Kreislaufstabilisierung mit isotoner Kochsalzlösung empfohlen.

• Die intravenöse Insulintherapie soll erst 1 bis 2 Stunden nach Beginn der Volumengabe gestartet werden.

• Von einer routinemäßigen Bikarbonatgabe zum Azidoseausgleich wird abgeraten, da dies das Risiko für ein Hirnödem erhöht.

Screening auf Folgeerkrankungen

Zur Prävention von Langzeitkomplikationen wird ein regelmäßiges Screening empfohlen.

• Ab dem 11. Lebensjahr oder nach 5 Jahren Diabetesdauer soll ein jährliches Screening auf Albuminurie erfolgen.

• Eine augenärztliche Funduskopie wird in denselben Intervallen alle 1 bis 2 Jahre empfohlen.

• Der Blutdruck soll bei jeder Vorstellung, mindestens jedoch jährlich, gemessen werden.

Dosierung

Die Leitlinie nennt folgende spezifische Dosierungen für Akutsituationen und Begleiterkrankungen:

Diabetische Ketoazidose (DKA)

Medikament / Lösung	Dosis	Indikation / Bemerkung
NaCl 0,9 %	10-20 ml/kg i.v.	Initiale Kreislaufstabilisierung über 1-2 Stunden
Normalinsulin	0,05-0,1 IE/kg/h i.v.	Glukosesenkung, Start 1-2h nach Volumengabe
Kaliumchlorid (KCl)	3-6 mmol/kg/Tag i.v.	Kaliumausgleich, max. 0,5 mmol/kg/h

Schwere Hypoglykämie

Medikament	Dosis	Indikation / Bemerkung
Glukagon (Glucagen Hypokit)	1 mg (> 25 kg KG) oder 0,5 mg (< 25 kg KG) s.c./i.m.	Bewusstseinsgestörte Kinder
Glukagon (Baqsimi)	3 mg intranasal	Zugelassen ab 4 Jahren
Glukagon (Ogluo)	0,5 mg (< 6 Jahre) oder 1 mg (> 6 Jahre) s.c.	Fertigpen, zugelassen ab 2 Jahren

Hyperlipidämie bei Typ-1-Diabetes

Medikament	Dosis	Indikation / Bemerkung
Rosuvastatin	altersabhängig	Ab 6 Jahren bei LDL > 160 mg/dl (oder > 130 mg/dl mit Risikofaktor)
Atorvastatin	altersabhängig	Ab 10 Jahren bei LDL > 160 mg/dl (oder > 130 mg/dl mit Risikofaktor)

Kontraindikationen

• Bikarbonat bei DKA: Der Einsatz von Bikarbonat zum Azidoseausgleich wird nicht routinemäßig empfohlen, da er mit dem Auftreten einer paradoxen ZNS-Azidose und einem erhöhten Risiko für ein Hirnödem assoziiert ist.

• Adjunktive Therapien bei Typ-1-Diabetes: Metformin oder SGLT-2-Inhibitoren werden bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes in der Regel nicht empfohlen.

• ACE-Hemmer und Statine: Diese Medikamente sind in der Schwangerschaft aufgrund teratogener Effekte kontraindiziert. Weibliche Jugendliche müssen entsprechend aufgeklärt werden.

Praxis-Tipp

Ein häufiger Fehler im Management der diabetischen Ketoazidose (DKA) ist der zu frühe Beginn der Insulintherapie. Die Leitlinie betont, dass die intravenöse Insulingabe erst 1 bis 2 Stunden nach dem Start der initialen Volumengabe erfolgen darf, um das Risiko eines lebensbedrohlichen Hirnödems zu minimieren. Zudem wird ausdrücklich vor der routinemäßigen Gabe von Bikarbonat gewarnt.

Häufig gestellte Fragen

Wann beginnt man das Screening auf Folgeerkrankungen bei Kindern mit Typ-1-Diabetes?

Laut Leitlinie wird das Screening auf Retinopathie und Nephropathie ab dem 11. Lebensjahr oder nach 5 Jahren Diabetesdauer empfohlen. Der Blutdruck sollte hingegen bei jeder Vorstellung gemessen werden.

Welcher HbA1c-Zielwert gilt für Kinder mit Typ-1-Diabetes?

Es wird ein HbA1c-Wert von unter 7,0 % angestrebt, sofern dieser ohne das Auftreten schwerer Hypoglykämien erreicht werden kann. Ergänzend wird eine Time in Range (TIR) von über 70 % empfohlen.

Wie wird eine diabetische Ketoazidose bei Kindern initial behandelt?

Die Leitlinie empfiehlt als erste Maßnahme eine Kreislaufstabilisierung mit isotoner Kochsalzlösung (10-20 ml/kg über 1-2 Stunden). Die intravenöse Insulingabe folgt erst im Anschluss an diese Volumengabe.

Ab wann ist ein oraler Glukosetoleranztest bei Verdacht auf Typ-2-Diabetes bei Kindern indiziert?

Ein oGTT wird ab dem 10. Lebensjahr bei Vorliegen von Übergewicht und mindestens zwei weiteren Risikofaktoren empfohlen. Zu diesen Risikofaktoren zählen unter anderem eine familiäre Belastung oder klinische Zeichen einer Insulinresistenz.

Welche Glukagon-Präparate sind für Kinder bei schwerer Hypoglykämie zugelassen?

Neben injizierbarem Glukagon steht ab 4 Jahren ein intranasales Präparat (Baqsimi, 3 mg) zur Verfügung. Für Kinder ab 2 Jahren ist zudem ein Fertigpen (Ogluo) zugelassen.