Diabetes in der Schwangerschaft: DDG-Leitlinie
Hintergrund
Die S2e-Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) behandelt das Management von Frauen mit präexistentem Typ-1- und Typ-2-Diabetes vor, während und nach der Schwangerschaft. Ziel ist die Reduktion mütterlicher und fetaler Komplikationen.
Ein unzureichend behandelter Diabetes birgt ein erhöhtes Risiko für kongenitale Fehlbildungen, intrauterinen Fruchttod und Schwangerschaftskomplikationen. Auch das Risiko für eine Progression diabetesassoziierter Folgeerkrankungen wie Retinopathie oder Nephropathie ist deutlich erhöht.
Die Prävalenz von Schwangerschaften mit präexistentem Diabetes steigt stetig an. Dies ist insbesondere auf die weltweite Zunahme von Typ-2-Diabetes bei Frauen im gebärfähigen Alter zurückzuführen.
Empfehlungen
Die DDG-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management von präexistentem Diabetes in der Schwangerschaft:
Präkonzeptionelle Betreuung
Es wird eine umfassende Beratung zu Kontrazeption und Familienplanung empfohlen. Eine Schwangerschaft sollte erst bei normnaher Stoffwechseleinstellung geplant werden.
Eine Folsäuresupplementation von mindestens 0,4 mg/Tag sollte bereits bei Kinderwunsch begonnen werden (starke Empfehlung). Zudem wird ein Screening auf TPO-Antikörper sowie eine Überprüfung der Schilddrüsenfunktion angeraten.
Stoffwechselziele
Präkonzeptionell wird ein HbA1c-Wert von unter 7,0 % angestrebt, idealerweise unter 6,5 %, sofern dies ohne schweres Hypoglykämierisiko möglich ist.
Während der Schwangerschaft empfiehlt die Leitlinie folgende kapilläre Blutglukose-Zielwerte:
| Zeitpunkt | Zielwert (mg/dl) | Zielwert (mmol/l) |
|---|---|---|
| Nüchtern / präprandial | 65-95 | 3,8-5,2 |
| 1 Stunde nach Mahlzeit | ≤ 140 | ≤ 7,7 |
| 2 Stunden nach Mahlzeit | ≤ 120 | ≤ 6,6 |
Bei Nutzung eines kontinuierlichen Glukosemonitorings (rtCGM) sollte eine Time-in-Range (63-140 mg/dl) von über 70 % bei Typ-1-Diabetes angestrebt werden.
Insulintherapie
Die intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) oder die Insulinpumpentherapie (CSII) gelten als optimale Therapieformen. Es sollen bevorzugt Humaninsuline oder gut erprobte Insulinanaloga eingesetzt werden.
Die Leitlinie weist darauf hin, dass der Insulinbedarf im ersten Trimenon sinken kann, was mit einer erhöhten Hypoglykämiegefahr einhergeht. Ab dem zweiten Trimenon steigt der Insulinbedarf in der Regel um 50 bis 100 % an.
Management von Begleiterkrankungen
Bei chronischer Hypertonie wird ein Zielblutdruck von systolisch unter 140 mmHg und diastolisch unter 90 mmHg empfohlen. Folgende Antihypertensiva werden in der Schwangerschaft bewertet:
| Medikamentenklasse | Eignung in der Schwangerschaft | Anmerkung |
|---|---|---|
| Alpha-Methyldopa | Mittel der 1. Wahl | Max. 2 g/Tag |
| Nifedipin retard | Geeignet | Max. 120 mg/Tag |
| Metoprolol | Eingeschränkt geeignet | Erhöhtes Risiko fetaler Wachstumsrestriktion |
| ACE-Hemmer / AT1-Antagonisten | Kontraindiziert | Fetotoxizität im 2./3. Trimenon |
Augenärztliche Kontrollen zur Überwachung einer diabetischen Retinopathie sollten vor der Schwangerschaft, im ersten Trimenon, in der 28. SSW und postpartal erfolgen.
Geburtshilfliches Management
Vor der Entbindung wird eine aktuelle Ultraschall-Gewichtsschätzung empfohlen. Bei einem Schätzgewicht von über 4500 g sollte eine primäre Sectio erwogen werden.
Unter der Geburt werden kapilläre Glukosezielwerte zwischen 90 und 126 mg/dl angestrebt, um neonatale Hypoglykämien zu vermeiden. Nach der Geburt der Plazenta sinkt der Insulinbedarf abrupt ab, weshalb die Insulindosis sofort reduziert werden muss.
Kontraindikationen
Die Leitlinie benennt spezifische Kontraindikationen für die medikamentöse Therapie in der Schwangerschaft:
-
ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorantagonisten: Diese sind aufgrund erwiesener Fetotoxizität (Oligohydramnion, Nierenversagen beim Neugeborenen) im zweiten und dritten Trimenon streng kontraindiziert. Sie sollen bei Feststellung der Schwangerschaft sofort abgesetzt werden.
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Orale Antidiabetika: Der Einsatz von oralen Antidiabetika ist in der Schwangerschaft in Deutschland nicht zugelassen. Frauen mit Typ-2-Diabetes sollten präkonzeptionell auf Insulin umgestellt werden.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor dem Auftreten einer euglykämischen diabetischen Ketoazidose in der Schwangerschaft. Auch bei Blutzuckerwerten unter 200 mg/dl (11,1 mmol/l) und unvollständiger Symptomatik wie isoliertem Erbrechen oder Oberbauchschmerzen sollte an eine Ketoazidose gedacht und umgehend eine Ketondiagnostik durchgeführt werden.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie werden nüchtern und präprandial Werte zwischen 65 und 95 mg/dl angestrebt. Eine Stunde nach der Mahlzeit sollte der Wert unter 140 mg/dl liegen.
Die Leitlinie empfiehlt, Metformin in der Schwangerschaft nicht routinemäßig einzusetzen. Bei Bekanntwerden der Schwangerschaft wird eine Umstellung auf eine Insulintherapie angeraten.
Als Mittel der ersten Wahl wird Alpha-Methyldopa empfohlen. Alternativ können Nifedipin retard oder eingeschränkt Metoprolol eingesetzt werden, während ACE-Hemmer kontraindiziert sind.
Im ersten Trimenon besteht oft eine erhöhte Hypoglykämiegefahr durch sinkenden Bedarf. Ab dem zweiten Trimenon steigt der Insulinbedarf laut Leitlinie um 50 bis 100 % an, um nach der Geburt der Plazenta wieder abrupt abzufallen.
Es wird empfohlen, bei Erreichen des erwarteten Entbindungstermins und ausbleibendem Geburtsbeginn die Geburt einzuleiten. Dies dient der Vermeidung eines intrauterinen Fruchttodes.
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Quelle: DDG: Evidenztabellen 3. Auflage pdf (DDG, 2021). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.