Chronischer Rückenschmerz: DMP-Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Der IQWiG-Bericht V23-04 fasst aktuelle evidenzbasierte Leitlinien für die Aktualisierung des Disease-Management-Programms (DMP) Chronischer Rückenschmerz zusammen. Ziel ist die Optimierung der strukturierten Versorgung von Patientinnen und Patienten mit chronischem, nicht spezifischem Kreuzschmerz.
Als chronisch gilt ein Kreuzschmerz, der länger als 12 Wochen anhält. Nicht spezifisch bedeutet, dass keine eindeutige somatische Ursache wie Tumore, Infektionen, Frakturen oder entzündlich-rheumatische Erkrankungen (z. B. axiale Spondyloarthritis) vorliegt.
Die Entstehung und Aufrechterhaltung der Schmerzen wird durch ein biopsychosoziales Modell erklärt. Daher erfordert die Behandlung eine multimodale Herangehensweise, die somatische, psychische und soziale Faktoren berücksichtigt.
Empfehlungen
Diagnostik
Laut Bericht wird eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung empfohlen. Dabei sollen psychosoziale Risikofaktoren sowie Warnhinweise (Red Flags) für spezifische Ursachen systematisch erfasst werden.
Eine bildgebende Diagnostik (Röntgen oder MRT) wird nur bei Verdacht auf schwerwiegende spezifische Ursachen oder progrediente neurologische Defizite empfohlen. Eine routinemäßige Bildgebung bei nicht spezifischen Beschwerden soll vermieden werden.
Therapieplanung
Die Leitliniensynopse betont die Wichtigkeit einer partizipativen Entscheidungsfindung. Es wird empfohlen, individuelle Therapieziele wie die Steigerung der Lebensqualität und Funktionsfähigkeit gemeinsam festzulegen.
Nicht-medikamentöse Therapie
Als zentrale Basismaßnahme wird die Aufklärung über die positive Rolle von körperlicher Aktivität empfohlen. Die Patientinnen und Patienten sollen zu einem aktiven Lebensstil motiviert werden.
Folgende spezifische Maßnahmen werden laut Bericht empfohlen:
-
Angeleitete Bewegungstherapie (z. B. Ausdauer-, Kraft- und Koordinationsübungen)
-
Kognitive Verhaltenstherapie bei psychosozialen Belastungsfaktoren
-
Multimodale Schmerztherapie bei Versagen unimodaler Ansätze
Passive Therapiekonzepte wie Bettruhe oder Schonung werden ausdrücklich nicht empfohlen. Manuelle Therapie sollte nur zeitlich begrenzt und ergänzend eingesetzt werden.
Medikamentöse Therapie
Medikamente sollen laut IQWiG-Bericht nur unterstützend zu aktivierenden Maßnahmen eingesetzt werden. Es wird die niedrigste wirksame Dosierung für den kürzestmöglichen Zeitraum empfohlen.
Für die medikamentöse Therapie gelten folgende Empfehlungen:
-
NSAR können unter Beachtung gastrointestinaler und kardiovaskulärer Risiken eingesetzt werden.
-
Opioide sind nur zeitlich begrenzt und bei unzureichender Schmerzkontrolle durch andere Verfahren indiziert (starke Empfehlung).
-
Paracetamol wird zur Behandlung nicht empfohlen.
Verlaufskontrolle
Es wird eine regelmäßige ärztliche Überprüfung der Schmerzstärke, der Funktionseinschränkung und der Zielerreichung empfohlen. Bei einer Langzeittherapie mit Opioiden muss die Indikation kontinuierlich reevaluiert werden.
Dosierung
Der Bericht nennt keine detaillierten Dosierungsschemata für alle Analgetika, formuliert jedoch eine klare Obergrenze für die Opioidtherapie:
| Medikamentenklasse | Dosierungsgrenze | Indikation |
|---|---|---|
| Opioidanalgetika | max. 120 mg/Tag (orales Morphinäquivalent) | Chronischer nicht spezifischer Rückenschmerz (nur in Ausnahmefällen zu überschreiten) |
Kontraindikationen
Der IQWiG-Bericht fasst mehrere explizite Negativ- und Kontraindikationen zusammen:
-
Opioide: Kontraindiziert bei aktuellem schädlichem Gebrauch, Medikamentenmissbrauch oder schwerwiegenden Zweifeln an einem verantwortungsvollen Umgang.
-
Nicht empfohlene Medikamente: Es wird von der Verordnung von Paracetamol, Benzodiazepinen, Gabapentinoiden, Antiepileptika, systemischen Kortikosteroiden und cannabishaltigen Produkten abgeraten.
-
Passive Maßnahmen: Bettruhe und ausschließlich passive Therapiekonzepte sollen nicht zur Anwendung kommen.
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Hinweis des Berichts ist die Vermeidung einer rein somatischen Sichtweise bei chronischen Kreuzschmerzen. Es wird betont, dass psychosoziale Risikofaktoren (wie Depressivität oder Ängstlichkeit) frühzeitig erfasst werden sollten, da sie maßgeblich zur Chronifizierung beitragen. Zudem warnt der Bericht vor einer unkritischen Langzeitverordnung von Opioiden, deren Indikation und Wirksamkeit regelmäßig streng überprüft werden muss.
Häufig gestellte Fragen
Laut IQWiG-Bericht wird eine bildgebende Diagnostik nur bei Verdacht auf schwerwiegende spezifische Ursachen (Red Flags) oder bei progredienten neurologischen Defiziten empfohlen. Eine routinemäßige Bildgebung bei nicht spezifischen Beschwerden soll unterbleiben.
Opioide sollen nur zeitlich begrenzt und im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts eingesetzt werden, wenn andere Maßnahmen versagt haben. Die Leitliniensynopse empfiehlt, eine Dosis von 120 mg/Tag oralem Morphinäquivalent nur in Ausnahmefällen zu überschreiten.
Die im Bericht zusammengefassten Leitlinien sprechen eine Negativempfehlung für Paracetamol aus. Es sollte zur Behandlung von nicht spezifischen Kreuzschmerzen nicht eingesetzt werden.
Als Basistherapie wird eine angeleitete Bewegungstherapie in Kombination mit Aufklärung über einen aktiven Lebensstil empfohlen. Bei Vorliegen psychosozialer Belastungsfaktoren wird zusätzlich eine kognitive Verhaltenstherapie angeraten.
Eine teilstationäre oder stationäre multimodale Schmerztherapie wird empfohlen, wenn intensivierte unimodale Therapiemaßnahmen zu keiner ausreichenden Besserung geführt haben. In begründeten Einzelfällen kann sie auch initial erwogen werden.
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Quelle: IQWiG V23-04 : Leitliniensynopse zur Aktualisierung des DMP chronische Rückenschmerzen (IQWiG, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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