Chronischer Schmerz (CNTS): Leitlinie (DEGAM/AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Schmerzen von mehr als 3 Monaten Dauer werden als chronischer Schmerz definiert.
- •Körperliche Aktivität und nicht-medikamentöse Maßnahmen bilden die Basis der Therapie.
- •Eine einseitige Fokussierung auf Schmerzfreiheit ist zu vermeiden; funktionelle Ziele stehen im Vordergrund.
- •Medikamentöse Therapien sollten zeitlich begrenzt und mit einem klaren Auslassversuch geplant werden.
- •Opioide sind bei primären Schmerzsyndromen und somatoformen Störungen kontraindiziert.
Hintergrund
Die Diagnose „chronischer Schmerz“ sollte bei Schmerzen von mehr als 3 Monaten Dauer gestellt werden. Schmerzen sind immer subjektiv und müssen ernst genommen werden, auch wenn keine organische Ursache auffindbar ist. Die Prävalenz im hausärztlichen Kontext liegt bei etwa 20 %, wobei Rückenschmerzen (46 %) am häufigsten sind. Die Pathogenese chronischer nicht tumorbedingter Schmerzen (CNTS) erklärt sich am besten durch das biopsychosoziale Modell (Schmerzgedächtnis, Gate-Control-Theorie, Fear-Avoidance-Modell).
Einteilung
Bei Vorliegen chronischer Schmerzen sollte eine pathogenetische Zuordnung erfolgen:
| Schmerztyp | Beschreibung / Beispiele |
|---|---|
| Nozizeptiv | Mechanische, chemische oder thermische Reizung (z.B. Arthrose) |
| Neuropathisch | Nervenschädigung |
| Noziplastisch | Geänderte Schmerzverarbeitung, Hypersensibilität (z.B. Fibromyalgie) |
| Psychogen | Überwiegend psychogene Mechanismen (z.B. somatoforme Störung) |
| Mixed Pain | Mischformen |
Diagnostik
Eine strukturierte Schmerzanamnese sollte zumindest einmal durchgeführt werden. Lange zurückliegende Befunde sind keine Indikation für erneute apparative Untersuchungen, es sei denn, es liegen Red Flags vor.
| Bereich | Empfohlene Instrumente / Fragebögen |
|---|---|
| Schmerzcharakter | McGill Pain Questionnaire |
| Neuropathischer Schmerz | Pain-Detect-Fragebogen |
| Schmerzintensität | VAS, NRS |
| Beeinträchtigung | Pain Disability Index (PDI) |
| Dysfunktionale Muster | Fear-Avoidance-Belief-Questionnaire (FABQ), Pain Catastrophising Scale |
| Psychisches Screening | PHQ-D (Depression/Angst) |
Behandlungsprinzipien
- Kausale Therapie: Behandelbare Ursachen spezifisch therapieren.
- Therapieziele: Individuelle, realistische und funktionelle Ziele vereinbaren (z.B. „wieder Busfahren können“). Eine einseitige Fokussierung auf die Schmerzintensität (Schmerzfreiheit) sollte vermieden werden.
- Nicht-medikamentöse Maßnahmen: Körperliche Aktivität ist die Basis einer evidenzbasierten Therapie. Entspannungsverfahren und Psychotherapie (Verhaltenstherapie) sind zu prüfen.
- Struktur: Erstellung eines schriftlichen Behandlungsplans und Vereinbarung regelmäßiger, geplanter Termine (unabhängig von Schmerzexazerbationen).
Medikamentöse Therapie
Nur bis zu 30 % der Patient:innen profitieren von einer medikamentösen Therapie. Bei Beginn sollte der Zeitrahmen für einen späteren Reduktions- oder Auslassversuch besprochen werden.
| Wirkstoffgruppe | Beispiele | Wichtige Anmerkungen |
|---|---|---|
| Einfache Analgetika | Paracetamol, Metamizol | Paracetamol max. 3-4 g/d (Lebertoxizität). Metamizol als Reserve (Agranulozytose-Risiko). |
| NSAID | Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen | Dosis und Dauer geringhalten. Kardiovaskuläre und gastrointestinale Risiken. Bei >65 Jahren PPI-Prophylaxe erwägen. Keine Triple-Kombination mit ACE-Hemmer + Diuretikum. |
| Co-Analgetika | Amitriptylin, Duloxetin, Gabapentin | Indiziert bei neuropathischen Schmerzen. Amitriptylin abends (Sturzrisiko bei Älteren). Gabapentin langsam aufdosieren. |
Opioidtherapie
Opioide (z.B. Tramadol, Tilidin/Naloxon, Morphin, Fentanyl) erfordern eine strenge Indikationsstellung.
- Kontraindikationen: Primäre Schmerzsyndrome, funktionelle/somatoforme Schmerzen, Schmerz als Leitsymptom psychischer Störungen.
- Einstellung: Bevorzugt orale, retardierte Präparate. Start mit niedriger Dosis. Max. 120 mg/Tag orales Morphinäquivalent.
- Begleitmedikation: Immer Obstipationsprophylaxe verordnen. In den ersten 3 Wochen Antiemetika (Metoclopramid).
- Verlauf: Nach spätestens 6 Monaten Dosisreduktion und Auslassversuch besprechen. Keine nicht-retardierte Bedarfsmedikation in der Langzeittherapie.
💡Praxis-Tipp
Vereinbaren Sie mit dem Patienten funktionelle Therapieziele (z.B. 'wieder im Garten arbeiten können') statt völliger Schmerzfreiheit. Planen Sie bei jeder Erstverordnung eines Analgetikums bereits den Auslassversuch.