Chronische Schmerzen: Therapie, Opioide, Psychotherapie
Hintergrund
Chronische Schmerzen sind definiert als Schmerzen, die länger als drei Monate anhalten oder über die normale Heilungszeit hinaus bestehen. Sie stellen eine erhebliche klinische und gesundheitspolitische Herausforderung dar und beeinträchtigen die Lebensqualität der Betroffenen massiv. Die Prävalenz steigt mit dem Alter und sozioökonomischer Benachteiligung an.
Die Behandlung erfordert einen biopsychosozialen Ansatz, der biologische, psychologische und soziale Faktoren berücksichtigt. Das primäre Ziel der Schmerztherapie ist die Verbesserung der Lebensqualität und Funktion, nicht zwingend die vollständige Schmerzfreiheit, da diese oft unrealistisch ist.
Die SIGN-Leitlinie 173 fokussiert sich auf die Behandlung von Erwachsenen mit chronischen, nicht-malignen Schmerzen im nicht-spezialisierten Bereich (z. B. Hausarztpraxis). Sie betont die Bedeutung von partizipativer Entscheidungsfindung, realistischer Zielsetzung und der Förderung des Selbstmanagements.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Behandlung chronischer Schmerzen:
Opioide und Naloxon
Die Leitlinie empfiehlt, Opioide nicht routinemäßig bei chronischen, nicht-malignen Schmerzen einzusetzen. Ein kurzzeitiger Einsatz (bis zu 3 Monate) kann bei sorgfältig ausgewählten Personen erwogen werden, wenn andere Therapien ausgeschöpft sind und der potenzielle Nutzen die Risiken übersteigt.
Bei einer Verschreibung wird eine frühe und regelmäßige Überprüfung empfohlen, um Nutzen und Nebenwirkungen zu evaluieren. Ab einer Dosis von > 50 mg Morphinäquivalent (MED) pro Tag sollte laut Leitlinie mindestens jährlich eine Kontrolle erfolgen, ab > 90 mg MED/Tag wird die Konsultation eines Schmerzspezialisten empfohlen.
Zusätzlich wird empfohlen, die Verordnung von Naloxon für Personen zu erwägen, die Opioide einnehmen und ein erhöhtes Risiko für eine Überdosierung aufweisen.
Medizinisches Cannabis und Antidepressiva
Medizinische Cannabisprodukte werden laut Leitlinie außerhalb von klinischen Studien nicht zur Behandlung chronischer Schmerzen empfohlen.
Es wird empfohlen, einen Behandlungsversuch mit 60 mg Duloxetin zu erwägen. Bei Personen mit bekannter Hypertonie oder Herzerkrankungen wird eine Blutdruckkontrolle, insbesondere im ersten Behandlungsmonat, empfohlen.
Psychologische und multidisziplinäre Interventionen
Die Leitlinie empfiehlt folgende nicht-medikamentöse Verfahren:
-
Angebot einer kognitiven Verhaltenstherapie (CBT), entweder in Präsenz oder telemedizinisch
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Erwägung von Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) oder achtsamkeitsbasierter Stressreduktion (MBSR) je nach Präferenz der betroffenen Person
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Nach entsprechender Beurteilung die Teilnahme an umfassenden multidisziplinären Schmerzbewältigungsprogrammen (Pain Management Programmes)
Selbstmanagement und arbeitsbezogene Maßnahmen
Bei chronischen muskuloskelettalen Schmerzen wird empfohlen, Peer-Support-Angebote und digitale Selbstmanagement-Interventionen in das ganzheitliche Konzept aufzunehmen.
Die Leitlinie betont, dass arbeits- und betätigungsbasierte Interventionen nicht primär der Schmerzreduktion dienen, sondern die Teilhabe und Lebensqualität verbessern sollen. Es wird darauf hingewiesen, dass ein reines "Pacing" zur Symptomkontrolle unbeabsichtigt zu vermehrter Aktivitätsvermeidung führen kann.
Dosierung
Die Leitlinie nennt spezifische Dosierungsschwellen und Empfehlungen für bestimmte Medikamente:
| Medikament / Substanzklasse | Dosierung / Schwellenwert | Indikation / Anmerkung |
|---|---|---|
| Duloxetin | 60 mg | Chronische Schmerzen (Behandlungsversuch) |
| Opioide | > 50 mg Morphinäquivalent/Tag | Engmaschige Kontrolle (mindestens jährlich) erforderlich |
| Opioide | > 90 mg Morphinäquivalent/Tag | Schmerzspezialistische Beratung oder Überweisung empfohlen |
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt vor dem routinemäßigen Einsatz von Opioiden bei chronischen, nicht-malignen Schmerzen aufgrund des Risikos für Abhängigkeit, Überdosierung und Tod.
Bei Duloxetin wird zur Vorsicht bei Personen mit bekannter Hypertonie oder Herzerkrankungen geraten, da es zu klinisch signifikanten Blutdruckanstiegen kommen kann.
Die Anwendung von medizinischem Cannabis wird außerhalb klinischer Studien explizit nicht empfohlen, da die Evidenz für Schäden (wie Sedierung, Schwindel, Übelkeit) den potenziellen Nutzen überwiegt.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie weist darauf hin, dass das primäre Ziel der Schmerztherapie die Verbesserung von Funktion und Lebensqualität ist und nicht die vollständige Schmerzfreiheit. Es wird betont, dass der Begriff "Pacing" oft missverstanden wird und eine rein symptomorientierte Aktivitätsreduktion unbeabsichtigt zu einem funktionellen Abbau führen kann. Stattdessen wird ein wertebasierter Ansatz zur Aktivitätsregulation empfohlen, der die Teilhabe fördert.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie sollte ein Einsatz von Opioiden, falls indiziert, auf maximal drei Monate begrenzt werden. Eine längere Gabe wird aufgrund fehlender Evidenz für einen Langzeitnutzen und erheblicher Risiken nicht routinemäßig empfohlen.
Die Leitlinie stellt fest, dass es keine starke Evidenz für eine klinisch relevante Schmerzreduktion durch Cannabinoide gibt. Aufgrund der konsistenten Hinweise auf Nebenwirkungen wird der Einsatz außerhalb klinischer Studien nicht empfohlen.
Es wird ein Behandlungsversuch mit 60 mg Duloxetin empfohlen. Für andere Antidepressiva reicht die Evidenz laut Leitlinie nicht aus, um eine generelle Empfehlung auszusprechen.
Die Leitlinie rät dazu, die Mitverschreibung von Naloxon bei Personen zu erwägen, die Opioide einnehmen und zusätzliche Risikofaktoren für eine Überdosierung aufweisen. Dazu zählen beispielsweise hohe Opioiddosen oder Begleiterkrankungen.
Es wird empfohlen, kognitive Verhaltenstherapie (CBT) anzubieten, die auch telemedizinisch erfolgen kann. Alternativ können je nach Präferenz Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) oder achtsamkeitsbasierte Stressreduktion (MBSR) erwogen werden.
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Quelle: SIGN 173: Management of chronic pain (SIGN, 2025). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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