Chronische Schmerzen: Leitlinie zur Therapie (SIGN)
📋Auf einen Blick
- •Chronischer Schmerz wird als Schmerz definiert, der laenger als 12 Wochen besteht.
- •Eine biopsychosoziale Beurteilung zur Bestimmung von Schmerztyp, Schweregrad und funktionellen Auswirkungen ist bei allen Patienten obligatorisch.
- •Starke Opioide koennen bei chronischen Kreuzschmerzen oder Arthrose erwogen werden, erfordern aber regelmaessige Ueberpruefungen.
- •Gabapentin, Pregabalin und Amitriptylin sind evidenzbasierte Optionen bei neuropathischen Schmerzen.
- •Koerperliches Training und die Aufforderung, aktiv zu bleiben, sind essenzielle Bestandteile der Therapie.
Hintergrund
Chronischer Schmerz ist definiert als Schmerz, der seit mehr als 12 Wochen besteht. Er stellt eine grosse klinische Herausforderung dar und erfordert oft einen multimodalen Behandlungsansatz. Die Therapieziele umfassen nicht nur die Schmerzreduktion, sondern vor allem die Verbesserung von Funktion und Lebensqualitaet.
Diagnostik und Assessment
Bei allen Patienten mit chronischen Schmerzen sollte eine praezise Anamnese, koerperliche Untersuchung und ein biopsychosoziales Assessment erfolgen.
- Kernaussage: Identifikation des Schmerztyps (neuropathisch, nozizeptiv, gemischt), des Schweregrads und der funktionellen Auswirkungen ist zwingend erforderlich.
- Empfehlung: Patienten, die Analgetika zur Behandlung chronischer Schmerzen einnehmen, sollten mindestens jaehrlich ueberprueft werden (haeufiger bei Medikamentenwechsel oder veraenderten Komorbiditaeten).
Pharmakologische Therapie
Die medikamentoese Therapie sollte individuell angepasst und regelmaessig reevaluiert werden. Wenn ein Medikament nach ausreichender Titration und Dauer (z. B. 2-4 Wochen fuer Antineuropathika) nicht wirkt, sollte es abgesetzt werden.
Nicht-Opioid-Analgetika und Topika
| Wirkstoff | Indikation | Evidenz / Empfehlung |
|---|---|---|
| NSAR (oral) | Chronische unspezifische Kreuzschmerzen | Grad B: Kardiovaskulaere und gastrointestinale Risiken muessen beachtet werden. |
| Paracetamol | Hueft- oder Kniegelenksarthrose | Grad C: 1.000-4.000 mg/Tag, oft zusaetzlich zu nicht-pharmakologischen Therapien. |
| Topische NSAR | Muskuloskelettale Schmerzen | Grad A: Besonders bei Unvertraeglichkeit oraler NSAR. |
| Capsaicin-Pflaster (8%) | Periphere neuropathische Schmerzen | Grad A: Wenn Erstlinientherapien versagen oder nicht vertragen werden. |
| Topisches Lidocain | Postherpetische Neuralgie | Grad B: Bei Versagen der Erstlinientherapie. |
Opioide
Der Einsatz von Opioiden erfordert klare Abbruchkriterien bei unzureichender Wirkung oder inakzeptablen Nebenwirkungen.
- Grad B: Starke Opioide sollten als Option bei chronischen Kreuzschmerzen oder Arthrose erwogen werden.
- Grad D: Eine Ueberweisung an einen Spezialisten sollte erwogen werden, wenn eine Dosis von >180 mg/Tag Morphinaequivalent benoetigt wird oder eine rasche Dosissteigerung ohne ausreichende Schmerzlinderung erfolgt.
- Kernaussage: Routine-Urin-Drogenscreenings oder Pillenzaehlungen werden nicht zur Erkennung von Missbrauch empfohlen.
Ko-Analgetika (Antiepileptika und Antidepressiva)
| Wirkstoffklasse | Wirkstoff | Dosis | Indikation | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|---|---|
| Antiepileptika | Gabapentin | Titration auf mind. 1.200 mg/Tag | Neuropathische Schmerzen | Grad A |
| Antiepileptika | Pregabalin | Titration auf mind. 300 mg/Tag | Neuropathische Schmerzen, Fibromyalgie | Grad A |
| Antiepileptika | Carbamazepin | Individuell | Neuropathische Schmerzen | Grad B |
| Trizyklische Antidepressiva | Amitriptylin | 25-125 mg/Tag | Fibromyalgie, Neuropathische Schmerzen | Grad A |
| SNRI | Duloxetin | 60 mg/Tag | Diabetische Neuropathie, Fibromyalgie, Arthrose | Grad A |
| SSRI | Fluoxetin | 20-80 mg/Tag | Fibromyalgie | Grad B |
- Grad A: Trizyklische Antidepressiva sollten nicht zur Behandlung von chronischen Kreuzschmerzen eingesetzt werden.
Kombinationstherapien
Bei neuropathischen Schmerzen kann eine Kombinationstherapie sinnvoll sein.
- Grad A: Kombinationstherapien sollten bei neuropathischen Schmerzen erwogen werden.
- Grad A: Wenn Gabapentinoide allein nicht wirken und andere Kombinationen nicht vertragen werden, kann die Zugabe eines Opioids (z. B. Morphin oder Oxycodon) erwogen werden.
Psychologische und physikalische Therapien
Die Behandlung chronischer Schmerzen sollte nicht rein pharmakologisch erfolgen.
| Therapieform | Empfehlung | Evidenz |
|---|---|---|
| Schmerzbewaeltigungsprogramme | Ueberweisung bei chronischen Schmerzen erwaegen. | Grad C |
| Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) | Als Behandlungsoption bei chronischen Schmerzen erwaegen. | Grad C |
| Koerperliches Training | Unabhaengig von der Form bei chronischen Schmerzen empfohlen. | Grad B |
| Aktivitaetsberatung | Bei chronischen Kreuzschmerzen zusaetzlich zur Bewegungstherapie empfohlen (Beratung allein reicht nicht). | Grad A |
💡Praxis-Tipp
Setzen Sie klare Therapieziele und Abbruchkriterien, bevor Sie eine medikamentoese Schmerztherapie beginnen. Ueberweisen Sie Patienten an einen Schmerzspezialisten, wenn die Morphinaequivalenzdosis 180 mg/Tag ueberschreitet oder eine rasche Dosissteigerung ohne ausreichenden Effekt erfolgt.