Chronischer Schmerz: SIGN-Leitlinie zur Therapie

Auf einen Blick

• Ein biopsychosoziales Assessment zur Bestimmung von Schmerztyp, Schweregrad und funktionellen Auswirkungen ist bei allen Patienten erforderlich.
• Medikamentöse Therapien erfordern regelmäßige Reevaluationen (mindestens jährlich) und klare Abbruchkriterien bei Ineffektivität.
• Starke Opioide können bei chronischen Kreuzschmerzen oder Arthrose erwogen werden, erfordern aber bei >180 mg/Tag Morphinäquivalent eine fachärztliche Überweisung.
• Gabapentin, Pregabalin und Amitriptylin sind Mittel der Wahl bei neuropathischen Schmerzen und Fibromyalgie.
• Multidisziplinäre Schmerzbewältigungsprogramme (PMP) und körperliches Training werden zur Verbesserung der Lebensqualität empfohlen.

Hintergrund

Chronischer Schmerz wird definiert als Schmerz, der länger als 12 Wochen besteht. Die Behandlung erfordert einen umfassenden Ansatz, da Schmerzwahrnehmung und resultierende Einschränkungen eng mit emotionalen, kognitiven und sozialen Faktoren verknüpft sind.

Assessment und Planung

Ein präzises Assessment ist die Grundlage jeder Therapieentscheidung.

• Kernaussage: Bei allen Patienten mit chronischen Schmerzen sollte eine kurze Anamnese, Untersuchung und ein biopsychosoziales Assessment durchgeführt werden.
• Es ist essenziell, den Schmerztyp (neuropathisch, nozizeptiv oder gemischt), den Schweregrad und die funktionellen Auswirkungen zu identifizieren.
• Patienten sollten aktiv auf Selbsthilferessourcen und Programme zum Selbstmanagement hingewiesen werden.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie erfordert eine regelmäßige Überwachung. Patienten, die Analgetika einnehmen, sollten mindestens jährlich überprüft werden (häufiger bei Medikamentenwechsel oder veränderten Komorbiditäten).

Wirkstoffklasse	Wirkstoff / Beispiel	Indikation	Empfehlungsgrad / Bemerkung
NSAR	Ibuprofen, Diclofenac	Chronische unspezifische Kreuzschmerzen	Grad B: Kardiovaskuläre und gastrointestinale Risiken zwingend beachten.
Nicht-Opioide	Paracetamol	Hüft- oder Kniearthrose	Grad C: 1.000-4.000 mg/Tag, allein oder kombiniert mit NSAR.
Topika	NSAR-Topika	Muskuloskelettale Schmerzen	Grad A: Besonders bei Unverträglichkeit oraler NSAR.
Topika	Capsaicin-Pflaster (8%)	Periphere neuropathische Schmerzen	Grad A: Wenn Erstlinientherapien versagen.
Topika	Lidocain-Pflaster	Post-Zoster-Neuralgie	Grad B: Wenn Erstlinientherapien versagen.

Opioidtherapie

Opioide können bei bestimmten chronischen Schmerzsyndromen wirksam sein, bergen jedoch Risiken.

• Grad B: Starke Opioide können bei chronischen Kreuzschmerzen oder Arthrose erwogen werden. Fortführung nur bei anhaltender Schmerzlinderung.
• Grad B: Patienten müssen über häufige Nebenwirkungen wie Übelkeit und Obstipation aufgeklärt werden.
• Grad B: Bei unzureichender Wirkung oder Nebenwirkungen sollte eine Opioidrotation erwogen werden.
• Grad C: Bei Reevaluationen muss auf Anzeichen von Missbrauch und Abhängigkeit geachtet werden.
• Grad D: Eine fachärztliche Überweisung ist indiziert bei rascher Dosissteigerung ohne Effekt oder wenn eine Dosis von >180 mg/Tag Morphinäquivalent benötigt wird.

Anti-Epileptika und Antidepressiva

Diese Substanzklassen sind primär bei neuropathischen Schmerzen und Fibromyalgie indiziert.

Wirkstoff	Zieldosis	Indikation	Empfehlungsgrad
Gabapentin	mind. 1.200 mg/Tag	Neuropathischer Schmerz	Grad A
Pregabalin	mind. 300 mg/Tag	Neuropathischer Schmerz (nach Versagen anderer Therapien), Fibromyalgie	Grad A (Flexible Dosierung: Grad B)
Carbamazepin	-	Neuropathischer Schmerz	Grad B
Amitriptylin	25-125 mg/Tag	Fibromyalgie, Neuropathischer Schmerz	Grad A
Duloxetin	60 mg/Tag	Diabetische Neuropathie, Fibromyalgie, Arthrose	Grad A
Fluoxetin	20-80 mg/Tag	Fibromyalgie	Grad B

• Grad A: Trizyklische Antidepressiva (wie Amitriptylin) sollten nicht zur Behandlung chronischer Kreuzschmerzen eingesetzt werden.
• Grad A: Kombinationstherapien sollten bei neuropathischen Schmerzen erwogen werden (z.B. Zugabe eines Opioids zu Gabapentin/Pregabalin, falls Monotherapie unzureichend).

Psychologische und Physikalische Interventionen

Die Kombination aus körperlichen und psychologischen Verfahren ist ein zentraler Pfeiler der Behandlung.

• Grad C: Die Überweisung in ein multidisziplinäres Schmerzbewältigungsprogramm (Pain Management Programme) sollte erwogen werden.
• Grad C: Kurzinterventionen zur Edukation sollten angeboten werden, um die Arbeitsfähigkeit zu erhalten.
• Grad C: Progressive Muskelrelaxation oder EMG-Biofeedback können erwogen werden.
• Grad B: Körperliches Training und Bewegungstherapien werden unabhängig von ihrer Form empfohlen.
• Grad A: Bei chronischen Kreuzschmerzen muss zusätzlich zur Bewegungstherapie der Rat gegeben werden, aktiv zu bleiben (Beratung allein reicht nicht aus).

Praxis-Tipp

Überprüfen Sie die analgetische Medikation mindestens einmal jährlich. Setzen Sie Medikamente (insbesondere Anti-Neuropathika) konsequent ab, wenn nach adäquater Dosistitration über 2-4 Wochen keine klinisch relevante Besserung eintritt.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte bei einer Opioidtherapie ein Spezialist hinzugezogen werden?

Eine fachärztliche Überweisung sollte erwogen werden bei rascher Dosissteigerung ohne ausreichende Schmerzlinderung oder wenn eine Morphinäquivalenzdosis von >180 mg/Tag benötigt wird.

Sind trizyklische Antidepressiva bei chronischen Kreuzschmerzen wirksam?

Nein, laut Leitlinie sollten trizyklische Antidepressiva nicht zur Behandlung chronischer Kreuzschmerzen eingesetzt werden.

Welche topischen Therapien werden bei neuropathischen Schmerzen empfohlen?

Topische Capsaicin-Pflaster (8%) oder topisches Lidocain können bei peripheren neuropathischen Schmerzen bzw. Post-Zoster-Neuralgie erwogen werden, wenn systemische Erstlinientherapien versagen.

Welche Dosierung wird für Gabapentin bei neuropathischen Schmerzen empfohlen?

Gabapentin sollte auf eine Tagesdosis von mindestens 1.200 mg hochtitriert werden, um eine optimale Wirksamkeit zu erzielen.