Chronische Schmerzen bei HIV: IDSA-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Alle HIV-Patienten sollten standardisiert auf chronische Schmerzen gescreent werden.
- •Gabapentin (oral) und Capsaicin 8% (topisch) sind Erstlinientherapien bei HIV-assoziierter Neuropathie.
- •Opioide sind keine Erstlinientherapie bei chronischen neuropathischen Schmerzen.
- •Paracetamol und NSAR gelten als Mittel der ersten Wahl bei muskuloskelettalen Schmerzen.
- •Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) und Yoga werden als nicht-pharmakologische Basistherapie stark empfohlen.
Hintergrund
Chronische Schmerzen sind bei Menschen mit HIV (PLWH) sehr häufig (Prävalenz 39-85 %) und beeinträchtigen die Lebensqualität sowie die Therapieadhärenz erheblich. Die häufigsten Schmerzarten sind neuropathische und muskuloskelettale Schmerzen. Die IDSA empfiehlt einen biopsychosozialen Ansatz und die Einbindung interdisziplinärer Teams zur Behandlung.
Screening und Assessment
Alle PLWH sollten standardisiert auf chronische Schmerzen gescreent werden. Ein positives Screening liegt vor, wenn in der letzten Woche mindestens moderate Schmerzen bestanden, die seit über 3 Monaten anhalten (stark, niedrig).
Für das Assessment wird ein biopsychosozialer Ansatz empfohlen. Zur Evaluierung können multidimensionale Instrumente wie das Brief Pain Inventory (BPI) oder der 3-Item-Fragebogen PEG (Pain, Enjoyment, General activity) genutzt werden.
Nicht-pharmakologische Therapie
Nicht-medikamentöse Ansätze bilden eine wichtige Säule der Schmerztherapie und zielen auf die funktionelle Wiederherstellung ab.
| Therapie | Indikation | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) | Chronisches Schmerzmanagement | stark, moderat |
| Yoga | Nacken-/Rückenschmerzen, Rheuma, muskuloskelettal | stark, moderat |
| Physio- & Ergotherapie | Chronische Schmerzen allgemein | stark, niedrig |
| Hypnose | Neuropathischer Schmerz | stark, niedrig |
| Akupunktur | Chronische Schmerzen | schwach, moderat |
Pharmakotherapie: Neuropathischer Schmerz
Eine frühe Initiierung der antiretroviralen Therapie (ART) wird zur Prävention und Behandlung der HIV-assoziierten distalen symmetrischen Polyneuropathie empfohlen (stark, niedrig).
| Wirkstoff | Dosis / Anwendung | Indikation | Evidenz |
|---|---|---|---|
| Gabapentin | Titration bis 2400 mg/Tag | 1. Wahl (oral) | stark, moderat |
| Capsaicin (8%) | 30 Min. Applikation (Pflaster/Creme) | 1. Wahl (topisch) | stark, hoch |
| SNRI / Trizyklika | - | 2. Wahl bei Gabapentin-Versagen | schwach, moderat |
| Pregabalin | - | Post-Zoster-Neuralgie | schwach, moderat |
| Alpha-Liponsäure | - | Periphere Neuropathie | stark, niedrig |
| Medizinisches Cannabis | - | Neuropathie (bei ausgewählten Patienten) | schwach, moderat |
| Lamotrigin | - | KONTRAINDIZIERT | stark, moderat (dagegen) |
Pharmakotherapie: Nicht-neuropathischer Schmerz
Für die Behandlung von muskuloskelettalen Schmerzen sind Paracetamol und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) die Mittel der ersten Wahl (stark, hoch). Bei Paracetamol ist eine Dosisreduktion bei Lebererkrankungen zu beachten (Standardstudien nutzten 4 g/Tag). Tramadol kann für bis zu 3 Monate bei Osteoarthrose erwogen werden (schwach, moderat).
Opioid-Therapie und Sicherheit
Opioide sollten nicht als Erstlinientherapie für das Langzeitmanagement chronischer neuropathischer Schmerzen verschrieben werden (stark, moderat). Sie kommen nur als zeitlich begrenzter Versuch in Frage, wenn Erstlinientherapien versagen und moderate bis schwere Schmerzen vorliegen.
| Maßnahme | Beschreibung | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Behandlungsvertrag (PPA) | Shared Decision Making vor Opioid-Start | stark, niedrig |
| Urin-Drogenscreening (UDT) | Monitoring, nicht isoliert zum Therapieabbruch nutzen | stark, niedrig |
| Naloxon-Kit | Aufklärung von Patient und Angehörigen über Überdosierung | stark, moderat |
| Sichere Lagerung | Schutz vor Missbrauch/Überdosierung im Umfeld | stark, niedrig |
Komorbiditäten: Sucht und psychische Gesundheit
Eine Suchtanamnese ist keine absolute Kontraindikation für die Verschreibung von Betäubungsmitteln, erfordert jedoch eine sorgfältige Risikostratifizierung (stark, niedrig).
- Methadon-Patienten: EKG-Screening auf QTc-Verlängerung (stark, niedrig). Zur Schmerzkontrolle sollte die Methadondosis auf 6- bis 8-stündliche Gaben aufgeteilt werden (stark, niedrig).
- Buprenorphin-Patienten: Dosiserhöhung in aufgeteilten Dosen (alle 8 Stunden) als erster Schritt (stark, sehr niedrig).
- Psychiatrisches Screening: Alle Patienten müssen auf Depressionen (z.B. mit dem PHQ-9) gescreent werden (stark, hoch). Vor einer Langzeit-Opioidtherapie ist zudem ein Screening auf neurokognitive Störungen erforderlich (stark, niedrig).
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie das ultra-kurze PEG-Tool (Pain, Enjoyment, General activity) für das Schmerz-Screening im stressigen Klinikalltag. Bei Patienten unter Methadon-Substitutionstherapie sollte die Dosis zur Schmerzkontrolle zwingend auf 6- bis 8-stündliche Gaben aufgeteilt werden.