Tumorschmerz-Therapie: Aktuelle WHO-Leitlinie

Auf einen Blick

• NSAR, Paracetamol und Opioide sollen zur initialen Schmerztherapie je nach Schmerzintensitaet eingesetzt werden.
• Zur Erhaltungstherapie kann jedes Opioid verwendet werden; retardiertes oder unretardiertes orales Morphin wird empfohlen.
• Bei Durchbruchschmerzen sollte unretardiertes Morphin als Bedarfsmedikation (Rescue) eingesetzt werden.
• Adjuvante Steroide sind bei entsprechender Indikation zur Schmerzkontrolle empfohlen.
• Bei Knochenmetastasen sollen Bisphosphonate und eine Einzeldosis-Radiotherapie angewendet werden.

Hintergrund

Schmerzen treten bei 55 % der Patienten unter laufender Tumortherapie und bei 66 % der Patienten im fortgeschrittenen oder terminalen Stadium auf. Das Ziel der Tumorschmerztherapie ist es, die Schmerzen auf ein Mass zu reduzieren, das eine akzeptable Lebensqualitaet ermoeglicht. Die WHO-Leitlinie fokussiert sich auf die medikamentoese und radiotherapeutische Behandlung bei Erwachsenen und Heranwachsenden.

Prinzipien der Schmerztherapie

Die Verabreichung von Analgetika sollte nach vier Grundprinzipien erfolgen:

Prinzip	Bedeutung
By mouth (Oral)	Wenn immer moeglich, sollten Analgetika oral verabreicht werden.
By the clock (Nach der Uhr)	Feste Zeitintervalle; die naechste Dosis muss vor Wirkverlust der vorherigen gegeben werden.
For the individual (Individuell)	Die korrekte Dosis ist diejenige, die den Schmerz auf ein akzeptables Niveau senkt.
Attention to detail (Detailgenau)	Erste und letzte Dosis an Wach- und Schlafenszeiten anpassen; genaue Aufklaerung.

Initiale Schmerztherapie

• Starke Empfehlung (niedrige Evidenz): NSAR, Paracetamol und Opioide sollen zur Einleitung der Schmerztherapie verwendet werden (allein oder in Kombination), abhaengig von der Schmerzintensitaet.
• Leichte Analgetika (Paracetamol, NSAR) sollten bei mittelstarken bis starken Schmerzen nicht allein gegeben werden.
• Eine Kombination aus Paracetamol/NSAR mit einem Opioid (z. B. orales Morphin) kann bei entsprechender Schmerzintensitaet direkt gestartet werden.

Erhaltungstherapie mit Opioiden

Massnahme	Empfehlung	Evidenzgrad
Opioid-Auswahl	Jedes Opioid kann zur Erhaltungstherapie erwogen werden.	Starke Empfehlung, niedrige Evidenz
Morphin-Formulierung	Regelmaessig dosiertes unretardiertes oder retardiertes Morphin soll verwendet werden.	Starke Empfehlung, moderate Evidenz
Durchbruchschmerz	Unretardiertes orales Morphin soll als Bedarfsmedikation (Rescue) dienen.	Best Practice
Applikationsweg	Subkutane Gabe ist der intramuskulaeren vorzuziehen, falls oral/transdermal nicht moeglich.	Best Practice
Opioid-Entzug	Bei physischer Abhaengigkeit Dosis schrittweise reduzieren, um Entzugssymptome zu vermeiden.	Best Practice

Die WHO gibt keine Empfehlung zur Opioid-Rotation (Switching) ab, da hierfuer keine ausreichende Evidenz vorliegt. Ein individueller Heilversuch kann bei unzureichender Analgesie oder schweren Nebenwirkungen erwogen werden.

Adjuvante Medikamente

Adjuvantien koennen notwendig sein, um die Schmerzlinderung zu verbessern oder Begleitsymptome zu behandeln.

• Steroide: Sollen bei entsprechender Indikation zur Schmerzkontrolle gegeben werden (Starke Empfehlung, moderate Evidenz). Sie sollten so kurz wie moeglich verschrieben werden. Bei tumorbedingten Oedemen sind Steroide mit geringster mineralokortikoider Wirkung zu bevorzugen.
• Antidepressiva und Antikonvulsiva: Die WHO gibt keine Empfehlung fuer oder gegen den Einsatz bei tumorbedingten neuropathischen Schmerzen ab (aufgrund mangelnder oder fehlerhafter Evidenz). Ein individueller Heilversuch kann erwogen werden.

Management von Knochenschmerzen

Knochenmetastasen erfordern eine spezifische therapeutische Herangehensweise:

Therapie	Indikation	Empfehlungsgrad
Bisphosphonate	Praevention und Behandlung von Knochenschmerzen bei Metastasen.	Starke Empfehlung, moderate Evidenz
Radiotherapie	Einzeldosis-Radiotherapie bei schmerzhaften Knochenmetastasen (falls verfuegbar).	Starke Empfehlung, hohe Evidenz

Praxis-Tipp

Bevorzugen Sie bei der parenteralen Opioidgabe stets die subkutane Route gegenueber der intramuskulaeren Injektion, da diese fuer den Patienten deutlich weniger schmerzhaft ist.

Häufig gestellte Fragen

Welches Opioid ist am besten zur Erhaltungstherapie geeignet?

Laut WHO kann jedes Opioid zur Erhaltungstherapie erwogen werden. Die Wahl haengt von der klinischen Beurteilung und der Schmerzintensitaet ab.

Wie sollen Durchbruchschmerzen bei Tumorpatienten behandelt werden?

Durchbruchschmerzen sollten mit einer unretardierten Opioid-Bedarfsmedikation (Rescue-Medikation), wie beispielsweise unretardiertem oralem Morphin, behandelt werden.

Sollen Antidepressiva oder Antikonvulsiva bei Tumorschmerzen eingesetzt werden?

Die WHO gibt hierfuer aufgrund mangelnder oder fehlerhafter Evidenz keine generelle Empfehlung ab. Ein individueller Heilversuch kann jedoch erwogen werden.

Wie werden Knochenschmerzen bei Metastasen leitliniengerecht behandelt?

Zur Praevention und Behandlung von Knochenschmerzen sollen Bisphosphonate eingesetzt werden. Zusaetzlich wird bei schmerzhaften Knochenmetastasen eine Einzeldosis-Radiotherapie empfohlen.