Chronische Nierenerkrankung (CKD): Therapie & Diagnose
Hintergrund
Die KDIGO-Leitlinie 2024 bietet aktualisierte, evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik und Behandlung der chronischen Nierenerkrankung (CKD). Sie integriert neue Erkenntnisse zu Risikoprädiktion und medikamentösen Therapien.
CKD wird definiert als eine seit mindestens drei Monaten bestehende strukturelle oder funktionelle Nierenanomalie mit gesundheitlichen Auswirkungen. Die Klassifikation erfolgt anhand der Ursache, der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und der Albuminurie.
Die Leitlinie definiert folgende GFR-Kategorien zur Stadieneinteilung:
| GFR-Kategorie | GFR (ml/min/1,73 m2) | Beschreibung |
|---|---|---|
| G1 | ≥ 90 | Normal oder hoch |
| G2 | 60–89 | Mild verringert |
| G3a | 45–59 | Mild bis moderat verringert |
| G3b | 30–44 | Moderat bis schwer verringert |
| G4 | 15–29 | Schwer verringert |
| G5 | < 15 | Nierenversagen |
Zusätzlich wird die Albuminurie in folgende Kategorien eingeteilt:
| Albuminurie-Kategorie | ACR (mg/g) | Beschreibung |
|---|---|---|
| A1 | < 30 | Normal bis mild erhöht |
| A2 | 30–300 | Moderat erhöht |
| A3 | > 300 | Schwer erhöht |
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen:
Diagnostik und Überwachung
Zur initialen Beurteilung der GFR wird die Bestimmung des Serumkreatinins in Kombination mit einer validierten Schätzgleichung (eGFRcr) empfohlen (Evidenzgrad 1B). Wenn eine genauere Bestimmung für klinische Entscheidungen erforderlich ist, rät die Leitlinie zur kombinierten Nutzung von Kreatinin und Cystatin C (eGFRcr-cys) (Evidenzgrad 1C).
Die Leitlinie empfiehlt zudem, auf die Einbeziehung der ethnischen Zugehörigkeit bei der eGFR-Berechnung zu verzichten. Zur initialen Testung auf Albuminurie wird die Bestimmung der Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) im ersten Morgenurin bevorzugt.
Risikobewertung
Bei Personen mit CKD der Stadien G3 bis G5 wird der Einsatz einer extern validierten Risikogleichung empfohlen, um das absolute Risiko für ein Nierenversagen abzuschätzen (Evidenzgrad 1A). Ein 5-Jahres-Risiko von 3 bis 5 Prozent gilt laut Leitlinie als Kriterium für eine nephrologische Überweisung.
Lebensstil und Ernährung
Es wird eine Natriumzufuhr von unter 2 g pro Tag empfohlen (Evidenzgrad 2C). Für Erwachsene mit CKD der Stadien G3 bis G5 wird eine Proteinzufuhr von 0,8 g/kg Körpergewicht pro Tag vorgeschlagen (Evidenzgrad 2C).
Die Leitlinie rät zu moderater körperlicher Aktivität von mindestens 150 Minuten pro Woche, sofern dies kardiovaskulär und körperlich toleriert wird (Evidenzgrad 1D).
Medikamentöse Therapie
Bei Erwachsenen mit hohem Blutdruck und CKD wird ein systolischer Zielblutdruck von unter 120 mmHg empfohlen, sofern dieser toleriert wird (Evidenzgrad 2B).
Die Leitlinie empfiehlt den Einsatz von Renin-Angiotensin-System-Inhibitoren (ACE-Hemmer oder ARB) bei:
-
Personen ohne Diabetes mit stark erhöhter Albuminurie (Evidenzgrad 1B)
-
Personen ohne Diabetes mit moderat erhöhter Albuminurie (Evidenzgrad 2C)
-
Personen mit Diabetes und moderat bis stark erhöhter Albuminurie (Evidenzgrad 1B)
SGLT2-Inhibitoren werden für folgende Gruppen stark empfohlen (Evidenzgrad 1A):
-
Personen mit Typ-2-Diabetes, CKD und einer eGFR von mindestens 20 ml/min/1,73 m2
-
Erwachsene mit CKD, einer eGFR von mindestens 20 ml/min/1,73 m2 und einer ACR von mindestens 200 mg/g
-
Erwachsene mit CKD und Herzinsuffizienz, unabhängig von der Albuminurie
Bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, einer eGFR über 25 ml/min/1,73 m2, normalen Kaliumwerten und persistierender Albuminurie trotz maximal tolerierter RAS-Inhibitor-Therapie wird ein nicht-steroidaler Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist vorgeschlagen (Evidenzgrad 2A).
Management von Komplikationen
Bei Erwachsenen ab 50 Jahren mit einer eGFR unter 60 ml/min/1,73 m2 wird eine Therapie mit einem Statin oder einer Statin-Ezetimib-Kombination empfohlen (Evidenzgrad 1A). Zur Thromboseprophylaxe bei Vorhofflimmern und CKD G1-G4 werden Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOACs) gegenüber Vitamin-K-Antagonisten bevorzugt (Evidenzgrad 1C).
Bei symptomatischer Hyperurikämie wird eine harnsäuresenkende Therapie empfohlen (Evidenzgrad 1C). Eine Behandlung der asymptomatischen Hyperurikämie zur Verzögerung der CKD-Progression wird hingegen nicht empfohlen (Evidenzgrad 2D).
Dosierung
Die Leitlinie enthält spezifische Dosierungshinweise für die Initiierung des nicht-steroidalen Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten Finerenon in Abhängigkeit von der Nierenfunktion und dem Serumkalium.
| Medikament | eGFR (ml/min/1,73 m2) | Startdosis | Anpassung bei Kalium ≤ 4,8 mmol/l |
|---|---|---|---|
| Finerenon | 25–59 | 10 mg täglich | Erhöhung auf 20 mg täglich nach 1 Monat |
| Finerenon | ≥ 60 | 20 mg täglich | Beibehalten der Dosis |
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert spezifische Warnhinweise und Kontraindikationen für die Therapie der chronischen Nierenerkrankung.
-
Eine Kombinationstherapie aus ACE-Hemmern, ARBs und direkten Renin-Inhibitoren wird ausdrücklich nicht empfohlen (Evidenzgrad 1B).
-
Eine proteinarme oder sehr proteinarme Diät ist bei metabolisch instabilen Personen kontraindiziert.
-
Bei natriumverlierenden Nephropathien ist eine diätetische Natriumrestriktion in der Regel nicht angebracht.
-
Der Einsatz von Gadolinium-haltigen Kontrastmitteln der Gruppe I sollte bei einer GFR unter 30 ml/min/1,73 m2 vermieden werden.
💡Praxis-Tipp
Ein akuter Abfall der eGFR um bis zu 30 Prozent nach Beginn einer hämodynamisch aktiven Therapie (wie RAS-Inhibitoren oder SGLT2-Inhibitoren) überschreitet laut Leitlinie nicht die erwartete Variabilität. Es wird geraten, diese nierenprotektiven Medikamente in solchen Fällen nicht vorschnell abzusetzen. Der initiale Abfall ist meist reversibel und stellt in der Regel keine Toxizität dar.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt, die Albuminurie und die GFR bei Personen mit CKD mindestens einmal jährlich zu bestimmen. Bei einem höheren Progressionsrisiko oder wenn therapeutische Entscheidungen anstehen, wird eine häufigere Kontrolle angeraten.
Laut Leitlinie wird bei Erwachsenen mit CKD und Bluthochdruck ein systolischer Zielwert von unter 120 mmHg empfohlen. Dies gilt unter der Voraussetzung, dass der Wert standardisiert gemessen wird und die Therapie gut toleriert wird.
Eine Überweisung wird unter anderem empfohlen, wenn die Ursache der CKD unklar ist, ein 5-Jahres-Risiko für Nierenversagen von über 3 bis 5 Prozent besteht oder die eGFR unter 30 ml/min/1,73 m2 fällt. Auch eine therapierefraktäre Hypertonie oder schwerwiegende Elektrolytstörungen stellen laut Leitlinie Überweisungsgründe dar.
Die Leitlinie rät davon ab, harnsäuresenkende Medikamente bei asymptomatischer Hyperurikämie einzusetzen, um die Progression der CKD zu verzögern. Bei symptomatischer Gicht wird hingegen eine entsprechende Therapie empfohlen.
Es wird die Nutzung einer validierten Schätzgleichung auf Basis des Serumkreatinins (eGFRcr) empfohlen. Wenn eine höhere Genauigkeit für klinische Entscheidungen erforderlich ist, rät die Leitlinie zur kombinierten Gleichung aus Kreatinin und Cystatin C (eGFRcr-cys).
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Quelle: KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (KDIGO, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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