Chronische Nierenerkrankung (CKD): KDIGO-Leitlinie 2024
Hintergrund
Die chronische Nierenerkrankung (CKD) stellt eine weltweite gesundheitliche Herausforderung dar, die mit einer hohen Morbidität und Mortalität einhergeht. Ein Fortschreiten der Erkrankung erhöht das Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen und ein terminales Nierenversagen erheblich.
Trotz klarer Vorgaben besteht in der klinischen Praxis eine große Lücke bei der Umsetzung der leitliniengerechten medikamentösen Therapie. Häufig werden essenzielle Medikamente unterdosiert oder aufgrund von Nebenwirkungen wie einer Hyperkaliämie vorzeitig abgesetzt.
Die KDIGO-Leitlinie 2024 zielt darauf ab, diese Versorgungslücke zu schließen. Sie fokussiert sich auf die frühzeitige Erkennung und den optimalen Einsatz von vier Säulen der krankheitsmodifizierenden Therapie, um die kardiorenalen Endpunkte der Patienten zu verbessern.
Empfehlungen
Die KDIGO-Leitlinie 2024 formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management der chronischen Nierenerkrankung:
Screening und Diagnostik
Die Leitlinie empfiehlt ein aktives Screening bei Personen mit Risikofaktoren wie Hypertonie, Typ-2-Diabetes, kardiovaskulären Erkrankungen oder Adipositas.
Zur Risikostratifizierung und Diagnosestellung wird die Bestimmung der Urin-Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR) sowie der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) empfohlen.
Therapie mit RAS-Inhibitoren (RASi)
Laut Leitlinie bilden ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) das Fundament der Therapie:
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Bei CKD-Patienten mit stark erhöhter Albuminurie ohne Diabetes wird der Beginn einer RASi-Therapie empfohlen (starke Empfehlung, Evidenzgrad 1B).
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Bei Patienten mit Diabetes und moderat bis stark erhöhter Albuminurie wird der Einsatz ebenfalls empfohlen (starke Empfehlung, Evidenzgrad 1B).
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Es wird betont, dass RASi in der höchsten zugelassenen und tolerierten Dosis verabreicht werden sollten, um den maximalen kardiorenalen Nutzen zu erzielen.
Therapie mit SGLT2-Inhibitoren, ns-MRA und GLP1-RA
Die Leitlinie definiert spezifische eGFR- und UACR-Grenzwerte für den Einsatz weiterer krankheitsmodifizierender Medikamente:
| Medikamentenklasse | Patientengruppe | eGFR-Grenzwert | UACR-Grenzwert |
|---|---|---|---|
| SGLT2-Inhibitoren | Mit Typ-2-Diabetes | ≥ 20 ml/min/1,73 m² | Unabhängig |
| SGLT2-Inhibitoren | Ohne Diabetes | ≥ 20 ml/min/1,73 m² | ≥ 200 mg/g |
| SGLT2-Inhibitoren | Ohne Diabetes | 20–45 ml/min/1,73 m² | < 200 mg/g |
| ns-MRA | Mit Typ-2-Diabetes | > 25 ml/min/1,73 m² | > 30 mg/g (trotz RASi) |
Zusätzlich wird der Einsatz von GLP1-Rezeptor-Agonisten bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und CKD empfohlen, die ihre glykämischen Ziele unter Metformin und SGLT2-Inhibitoren nicht erreichen (starke Empfehlung, Evidenzgrad 1B).
Management der Hyperkaliämie
Die Leitlinie weist darauf hin, dass eine RASi-assoziierte Hyperkaliämie häufig durch Maßnahmen zur Kaliumsenkung kontrolliert werden kann.
Es wird vorgeschlagen, neuere Kaliumbinder (wie Natriumzirkoniumcyclosilicat oder Patiromer) einzusetzen, anstatt die RASi-Dosis zu reduzieren oder die Therapie abzubrechen. Dies ermöglicht die Fortführung der prognostisch wichtigen Medikation.
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Warnhinweise und Situationen für eine Therapieanpassung:
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SGLT2-Inhibitoren sollten bei längerem Fasten, Operationen oder kritischen Erkrankungen pausiert werden, da in diesen Phasen ein erhöhtes Risiko für eine Ketoazidose besteht.
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Eine Dosisreduktion oder das Absetzen von RAS-Inhibitoren sollte bei symptomatischer Hypotonie oder unkontrollierter Hyperkaliämie (trotz medikamentöser Behandlung) erwogen werden.
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Bei der Behandlung eines Nierenversagens (eGFR < 15 ml/min/1,73 m²) kann ein Absetzen von RAS-Inhibitoren zur Linderung urämischer Symptome in Betracht gezogen werden.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass ein initialer Abfall der eGFR nach Beginn einer Therapie mit SGLT2-Inhibitoren mechanistisch bedingt und reversibel ist. Es wird davon abgeraten, die Medikation aufgrund dieses Phänomens vorzeitig abzusetzen, da dies den langfristigen kardiorenalen Nutzen gefährdet. Zudem wird darauf hingewiesen, bei einer RASi-induzierten Hyperkaliämie primär Kaliumbinder einzusetzen, anstatt die nephroprotektive RASi-Therapie zu reduzieren.
Häufig gestellte Fragen
Laut KDIGO-Leitlinie ist es sinnvoll, SGLT2-Inhibitoren bei längerem Fasten, vor größeren Operationen oder bei kritischen Erkrankungen zu pausieren. Dies wird empfohlen, um das erhöhte Risiko einer Ketoazidose in diesen Stresssituationen zu minimieren.
Die Leitlinie empfiehlt, eine RASi-assoziierte Hyperkaliämie primär durch kaliumsenkende Maßnahmen wie den Einsatz neuerer Kaliumbinder zu behandeln. Ein Absetzen oder eine Dosisreduktion der ACE-Hemmer sollte vermieden werden, um den kardiorenalen Schutz aufrechtzuerhalten.
Es wird der Beginn einer Therapie mit SGLT2-Inhibitoren bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung ab einer eGFR von ≥ 20 ml/min/1,73 m² empfohlen. Auch wenn die eGFR im Verlauf unter diesen Wert fällt, kann die Therapie laut Leitlinie fortgeführt werden, solange sie toleriert wird.
Es wird ein aktives Screening für Personen empfohlen, die Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Typ-2-Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Adipositas aufweisen. Die Diagnostik sollte dabei die Bestimmung der eGFR sowie der Urin-Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR) umfassen.
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Quelle: KDIGO Guideline-Recommended Disease-Modifying Therapies for Cardiorenal Syndrome (KDIGO, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.