KDIGO 2017 Leitlinie: CKD-MBD Update (Diagnostik & Therapie)
📋Auf einen Blick
- •Therapieentscheidungen bei CKD-MBD sollten auf seriellen Messungen von Phosphat, Kalzium und PTH basieren.
- •Bei Patienten mit CKD G3a-G5D wird eine Knochendichtemessung (DXA) zur Frakturrisikoabschätzung empfohlen, falls dies die Therapie beeinflusst.
- •Erhöhte Phosphatspiegel sollten in Richtung des Normalbereichs gesenkt werden, wobei kalziumhaltige Phosphatbinder restriktiv einzusetzen sind.
- •Eine Hyperkalzämie ist bei erwachsenen Patienten mit CKD G3a-G5D strikt zu vermeiden.
- •Der routinemäßige Einsatz von Calcitriol und Vitamin-D-Analoga bei CKD G3a-G5 (ohne Dialyse) wird nicht mehr empfohlen.
Hintergrund
Die KDIGO-Leitlinie 2017 stellt ein selektives Update der Empfehlungen von 2009 zur chronischen Nierenerkrankung mit Mineral- und Knochenstörung (CKD-MBD) dar. Im Fokus stehen aktualisierte Ansätze zur Diagnostik von Knochenanomalien sowie zur Therapie von Phosphat-, Kalzium- und Parathormon-Abweichungen (PTH).
Diagnostik der CKD-MBD
Die Überwachung von Serumkalzium, Phosphat, PTH und der alkalischen Phosphatase sollte ab CKD G3a beginnen (1C). Bei Kindern wird dies bereits ab CKD G2 empfohlen (2D). Therapieentscheidungen müssen auf Trends basieren, nicht auf einzelnen Laborwerten (1C).
| CKD-Stadium | Kalzium & Phosphat | PTH |
|---|---|---|
| G3a–G3b | Alle 6–12 Monate | Basierend auf Ausgangswert und Progression |
| G4 | Alle 3–6 Monate | Alle 6–12 Monate |
| G5 (inkl. G5D) | Alle 1–3 Monate | Alle 3–6 Monate |
Hinweis: Die alkalische Phosphatase sollte in G4–G5D alle 12 Monate gemessen werden, bei erhöhtem PTH häufiger.
Knochendiagnostik
- Knochendichtemessung (BMD): Bei Patienten mit CKD G3a–G5D mit Hinweisen auf CKD-MBD und/oder Osteoporose-Risikofaktoren wird eine BMD-Messung empfohlen, wenn das Ergebnis Therapieentscheidungen beeinflusst (2B).
- Knochenbiopsie: Es ist sinnvoll, eine Knochenbiopsie durchzuführen, wenn die Kenntnis des Typs der renalen Osteodystrophie die Therapieentscheidung beeinflusst (Not Graded).
- Biomarker: PTH und knochenspezifische alkalische Phosphatase können zur Beurteilung der Knochenerkrankung herangezogen werden (2B). Routinemäßige Messungen von Kollagensynthese- oder Abbau-Markern werden nicht empfohlen (2C).
Vaskuläre Verkalkung
Zur Erkennung vaskulärer oder valvulärer Verkalkungen können eine laterale Röntgenaufnahme des Abdomens bzw. ein Echokardiogramm als Alternative zum CT verwendet werden (2C). Patienten mit bekannter Verkalkung gelten als kardiovaskuläre Hochrisikopatienten (2A).
Therapie: Phosphat und Kalzium
| Parameter | Ziel/Empfehlung | Evidenzgrad |
|---|---|---|
| Phosphat | Erhöhte Werte in Richtung Normalbereich senken | 2C |
| Kalzium (Erwachsene) | Hyperkalzämie vermeiden | 2C |
| Kalzium (Kinder) | Im altersentsprechenden Normalbereich halten | 2C |
| Dialysat-Kalzium (G5D) | Konzentration zwischen 1,25 und 1,50 mmol/l (2,5–3,0 mEq/l) | 2C |
- Phosphatbinder: Die Dosis kalziumhaltiger Phosphatbinder sollte bei Erwachsenen mit CKD G3a–G5D eingeschränkt werden (2B). Der langfristige Einsatz aluminiumhaltiger Binder ist zu vermeiden (1C).
- Ernährung: Eine Einschränkung der diätetischen Phosphataufnahme wird zur Behandlung der Hyperphosphatämie empfohlen (2D).
Therapie: Parathormon (PTH)
| CKD-Stadium | Therapieempfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| G3a–G5 (Prädialyse) | Modifizierbare Faktoren evaluieren bei progressiv steigendem PTH | Calcitriol/Vitamin-D-Analoga nicht routinemäßig einsetzen (2C) |
| G5D (Dialyse) | iPTH im Bereich des 2- bis 9-Fachen des oberen Normwerts halten (2C) | Einsatz von Calcimimetika, Calcitriol oder Vitamin-D-Analoga (2B) |
Bei schwerem Hyperparathyreoidismus, der nicht auf medikamentöse Therapie anspricht, wird eine Parathyreoidektomie empfohlen (2B).
Spezifische Knochentherapie und Nierentransplantation
Bei Patienten mit CKD G1–G2 und Osteoporose erfolgt die Behandlung wie in der Allgemeinbevölkerung (1A). Bei CKD G3a–G5D mit niedriger BMD oder Fragilitätsfrakturen sollten Therapieentscheidungen die Reversibilität biochemischer Anomalien und die CKD-Progression berücksichtigen, ggf. unter Einbeziehung einer Knochenbiopsie (2D).
In der unmittelbaren Post-Transplantationsphase (Niere) sind Kalzium und Phosphat mindestens wöchentlich zu messen, bis sie stabil sind (1B).
💡Praxis-Tipp
Therapieentscheidungen bei CKD-MBD sollten nie auf einem einzelnen Laborwert basieren. Bewerten Sie immer den Trend von Kalzium, Phosphat und PTH im gemeinsamen Kontext.