CKD-MBD Leitlinie 2017: Diagnostik & Therapie (KDIGO)
📋Auf einen Blick
- •Therapieentscheidungen sollen auf dem Trend serieller Messungen von Calcium, Phosphat und PTH basieren, nicht auf Einzelwerten.
- •Bei Erwachsenen mit CKD G3a-G5D soll eine Hyperkalzämie vermieden und die Dosis calciumhaltiger Phosphatbinder eingeschränkt werden.
- •Erhöhte Phosphatspiegel sollen in Richtung des Normbereichs gesenkt werden.
- •Eine Knochendichtemessung (BMD) wird bei CKD G3a-G5D empfohlen, wenn das Ergebnis die Therapieentscheidung beeinflusst.
- •Der Zielbereich für intaktes PTH bei Dialysepatienten (G5D) liegt beim 2- bis 9-Fachen des oberen Normwerts.
Hintergrund
Die KDIGO-Leitlinie 2017 aktualisiert die Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie der chronischen Nierenerkrankung mit Mineral- und Knochenstoffwechselstörungen (CKD-MBD). Im Fokus stehen die Vermeidung von Hyperkalzämie, der restriktive Einsatz calciumhaltiger Phosphatbinder und die individualisierte Diagnostik.
Biochemisches Monitoring
Das Monitoring von Calcium, Phosphat, PTH und alkalischer Phosphatase (ALP) sollte ab CKD G3a (bei Kindern ab G2) beginnen (1C). Therapieentscheidungen müssen auf Trends serieller Messungen basieren, nicht auf Einzelwerten (1C). Das rechnerische Calcium-Phosphat-Produkt soll nicht mehr zur Steuerung genutzt werden (2D).
| CKD-Stadium | Calcium & Phosphat | PTH |
|---|---|---|
| G3a - G3b | Alle 6-12 Monate | Basierend auf Ausgangswert & Progression |
| G4 | Alle 3-6 Monate | Alle 6-12 Monate |
| G5 (inkl. G5D) | Alle 1-3 Monate | Alle 3-6 Monate |
Knochen- und Gefäßdiagnostik
| Diagnostikum | Indikation / Empfehlung | Evidenzgrad |
|---|---|---|
| Knochendichtemessung (BMD) | Bei CKD G3a-G5D mit Frakturrisiko, falls das Ergebnis Therapieentscheidungen beeinflusst. | 2B |
| Knochenbiopsie | Sinnvoll, wenn die Kenntnis des renalen Osteodystrophie-Typs die Therapie ändert. | Nicht gradiert |
| Abdomen-Röntgen (lateral) | Zur Detektion von Gefäßverkalkungen als Alternative zum CT. | 2C |
| Echokardiographie | Zur Detektion von Herzklappenverkalkungen. | 2C |
Patienten mit bekannter Gefäß- oder Klappenverkalkung gelten als kardiovaskuläre Hochrisikopatienten (2A).
Therapie: Phosphat und Calcium
Die Behandlung sollte auf Basis der gemeinsamen Betrachtung von Phosphat, Calcium und PTH erfolgen.
- Phosphatsenkung: Erhöhte Phosphatspiegel in Richtung des Normbereichs senken (2C). Die Therapieentscheidung basiert auf progressiv oder persistent erhöhten Werten.
- Calciumziel (Erwachsene): Hyperkalzämie vermeiden (2C).
- Calciumziel (Kinder): Calcium im altersentsprechenden Normbereich halten (2C).
- Dialysat-Calcium: Konzentration zwischen 1,25 und 1,50 mmol/l (2,5 - 3,0 mEq/l) wählen (2C).
- Diät: Begrenzung der alimentären Phosphatzufuhr bei Hyperphosphatämie (2D).
| Medikamentengruppe | Empfehlung | Evidenzgrad |
|---|---|---|
| Calciumhaltige Phosphatbinder | Dosis bei Erwachsenen mit CKD G3a-G5D unter Phosphatsenkern restriktiv handhaben. | 2B |
| Aluminiumhaltige Phosphatbinder | Langzeitanwendung zwingend vermeiden (Aluminium-Intoxikation). | 1C |
Therapie: Parathormon (PTH)
| CKD-Stadium | PTH-Zielwert | Therapie-Empfehlung |
|---|---|---|
| G3a - G5 (Prädialyse) | Optimaler Wert unbekannt. | Bei persistent/progressiv steigendem PTH: Modifizierbare Faktoren (Phosphat, Calcium, Vit. D) korrigieren (2C). Calcitriol/Vit-D-Analoga nicht routinemäßig einsetzen (2C). |
| G5D (Dialyse) | 2- bis 9-Faches des oberen Normwerts. | Bei Therapiebedarf: Calcimimetika, Calcitriol, Vitamin-D-Analoga oder Kombinationen (2B). |
| G3a - G5D (Schwere HPT) | - | Parathyreoidektomie bei Versagen der medikamentösen Therapie (2B). |
💡Praxis-Tipp
Verlassen Sie sich bei der Therapieanpassung des sekundären Hyperparathyreoidismus niemals auf einen einzelnen PTH-Wert, sondern beurteilen Sie stets den Trend im Kontext von Calcium und Phosphat.