Anämie bei chronischer Nierenerkrankung: KDIGO-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose der renalen Anämie erfolgt bei Erwachsenen ab einem Hb-Wert <13,0 g/dl (Männer) bzw. <12,0 g/dl (Frauen).
- •Ein Therapieversuch mit Eisen wird bei einer Transferrinsättigung (TSAT) ≤30 % und einem Ferritin ≤500 ng/ml empfohlen.
- •Eine ESA-Therapie sollte bei Prädialyse-Patienten (CKD-ND) in der Regel erst bei einem Hb <10,0 g/dl evaluiert werden.
- •Unter ESA-Erhaltungstherapie sollte der Hb-Wert bei Erwachsenen nicht über 11,5 g/dl gehalten und niemals gezielt über 13,0 g/dl angehoben werden.
- •Bluttransfusionen sind zur Vermeidung von Allosensibilisierungen, insbesondere bei Transplantationskandidaten, möglichst zu vermeiden.
Hintergrund
Die Anämie ist eine häufige Komplikation der chronischen Nierenerkrankung (CKD). Sie wird primär durch einen relativen Erythropoetin (EPO)-Mangel sowie einen veränderten Eisenstoffwechsel verursacht. Die KDIGO-Leitlinie liefert evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik, Eisentherapie, dem Einsatz von Erythropoese-stimulierenden Agenzien (ESA) und Bluttransfusionen.
Diagnostik und Monitoring
Die Frequenz der Hämoglobin (Hb)-Kontrollen richtet sich nach dem CKD-Stadium und der aktuellen Therapie.
| Patienten-Gruppe | Ohne Anämie | Mit Anämie (ohne ESA) | Unter ESA-Therapie |
|---|---|---|---|
| CKD 3 | Mind. jährlich | Mind. alle 3 Monate | Mind. alle 3 Monate |
| CKD 4–5ND | Mind. 2x jährlich | Mind. alle 3 Monate | Mind. alle 3 Monate |
| CKD 5PD | Mind. alle 3 Monate | Mind. alle 3 Monate | Mind. monatlich |
| CKD 5HD | Mind. alle 3 Monate | Mind. monatlich | Mind. monatlich |
Diagnosekriterien der Anämie bei CKD:
- Männer (>15 Jahre): Hb < 13,0 g/dl
- Frauen (>15 Jahre): Hb < 12,0 g/dl
Initiale Diagnostik:
- Blutbild (Hb, Erythrozytenindizes, Leukozyten inkl. Differenzialblutbild, Thrombozyten)
- Absolute Retikulozytenzahl
- Serum-Ferritin und Transferrinsättigung (TSAT)
- Serum-Vitamin-B12 und Folsäure
Eisentherapie
Vor Beginn einer ESA-Therapie müssen alle korrigierbaren Ursachen einer Anämie (inkl. Eisenmangel und Entzündungen) behandelt werden.
Indikation für einen Therapieversuch mit Eisen (i.v. oder oral bei ND):
- Erwachsene (mit oder ohne ESA): Wenn ein Hb-Anstieg oder eine ESA-Dosisreduktion erwünscht ist UND TSAT ≤ 30 % sowie Ferritin ≤ 500 ng/ml betragen (Empfehlungsgrad 2C).
- Kinder: Orale (oder i.v. bei HD) Eisentherapie, wenn TSAT ≤ 20 % und Ferritin ≤ 100 ng/ml (Empfehlungsgrad 1D).
| Maßnahme | Empfehlung / Bemerkung |
|---|---|
| Applikationsweg | CKD-ND/PD: i.v. oder oral (individuell nach Verträglichkeit/Venensituation). CKD-HD: i.v. bevorzugt. |
| Monitoring | Eisenstatus (TSAT, Ferritin) mind. alle 3 Monate unter ESA-Therapie kontrollieren. |
| Sicherheit | Patienten nach initialer i.v.-Gabe für 60 Minuten überwachen (Reanimationsbereitschaft) (1B für Dextran, 2C für Non-Dextran). |
| Kontraindikation | Keine i.v.-Eisengabe bei aktiven systemischen Infektionen. |
ESA-Therapie
Der Einsatz von ESA erfordert eine sorgfältige Abwägung zwischen dem Nutzen (Vermeidung von Transfusionen, Symptomlinderung) und den Risiken (Schlaganfall, Shunt-Thrombose, Hypertonie) (1B). Besondere Vorsicht gilt bei aktiver Malignität oder Z.n. Schlaganfall (1B).
Indikation und Zielwerte
| Patienten-Gruppe | Start der ESA-Therapie | Ziel-Hb-Wert (Erhaltung) |
|---|---|---|
| Erwachsene CKD-ND | Bei Hb ≥ 10,0 g/dl i.d.R. nicht beginnen (2D). Bei Hb < 10,0 g/dl individuell entscheiden (2C). | Nicht > 11,5 g/dl halten (2C). Niemals gezielt > 13,0 g/dl (1A). |
| Erwachsene CKD 5D | Starten, wenn Hb zwischen 9,0–10,0 g/dl fällt (2B). | Nicht > 11,5 g/dl halten (2C). Niemals gezielt > 13,0 g/dl (1A). |
| Kinder (alle CKD) | Individuelle Entscheidung basierend auf Nutzen/Risiko (2D). | 11,0–12,0 g/dl (2D). |
Dosisanpassung und Applikation
- Applikationsweg: CKD 5HD (i.v. oder s.c.), CKD ND und 5PD (s.c. bevorzugt) (2C).
- Dosisreduktion: Bei Notwendigkeit einer Hb-Senkung ist eine Dosisreduktion dem Pausieren der ESA-Gabe vorzuziehen (2C).
- Adjuvanzien: Androgene dürfen nicht eingesetzt werden (1B). Vitamin C, D, E, Folsäure, L-Carnitin oder Pentoxifyllin werden als Adjuvanzien nicht empfohlen (2D).
ESA-Hyporesponsivität
- Initiale Hyporesponsivität: Kein Hb-Anstieg nach 1 Monat adäquater gewichtsadaptierter Therapie.
- Erworbene Hyporesponsivität: Erfordernis von 2 Dosissteigerungen (bis zu 50 %) nach zuvor stabiler Dosis.
- Management: Ursachensuche. Dosis nicht über das Doppelte der initialen/stabilen Dosis eskalieren (2D).
Pure Red Cell Aplasia (PRCA)
Bei plötzlichem Hb-Abfall (0,5–1,0 g/dl/Woche) mit normalen Thrombozyten/Leukozyten und Retikulozyten < 10.000/µl nach > 8 Wochen ESA-Therapie muss auf eine antikörpervermittelte PRCA untersucht werden.
- ESA-Therapie sofort absetzen (1A).
- Therapie der Wahl: Peginesatid (1B).
Bluttransfusionen
Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten sollten zur Behandlung der chronischen Anämie möglichst vermieden werden (1B). Dies gilt insbesondere für Patienten auf der Transplantationswarteliste, um eine Allosensibilisierung zu verhindern (1C).
Indikationen für Transfusionen:
- ESA-Therapie ineffektiv (z.B. Hämoglobinopathien, Knochenmarkversagen).
- ESA-Risiken überwiegen (z.B. Malignität).
- Akute Notfälle (Blutung, instabile KHK, rasche präoperative Korrektur) (2C).
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie den Eisenstatus (TSAT und Ferritin) frühestens eine Woche nach der letzten i.v.-Eisengabe. Bei aktiven systemischen Infektionen sollte auf eine i.v.-Eisengabe komplett verzichtet werden.