Chronische Nierenerkrankung (CKD): Diagnostik, Therapie
Hintergrund
Die KDIGO-Leitlinie 2024 zur Evaluation und zum Management der chronischen Nierenerkrankung (CKD) aktualisiert die Vorgängerversion aus dem Jahr 2012. Sie richtet sich an medizinisches Fachpersonal, das Erwachsene und Kinder mit CKD betreut, schließt jedoch Personen mit Nierenersatztherapie weitgehend aus.
Die Klassifikation der CKD basiert weiterhin auf der Ursache (Cause), der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und der Albuminurie (CGA-Klassifikation). Diese drei Komponenten sind entscheidend für die Bestimmung des Schweregrads und die Abschätzung des individuellen Risikos.
In den letzten Jahren haben neue medikamentöse Therapien wie SGLT2-Inhibitoren und nichtsteroidale Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (ns-MRA) die Behandlungsmöglichkeiten deutlich verbessert. Die Leitlinie integriert diese neuen Therapieansätze in ein ganzheitliches Konzept zur Verzögerung der Krankheitsprogression.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die Praxis:
Klassifikation der CKD
Die Leitlinie klassifiziert die chronische Nierenerkrankung basierend auf der Ursache, der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und der Albuminurie.
| GFR-Kategorie | GFR (ml/min/1,73 m2) | Beschreibung |
|---|---|---|
| G1 | >= 90 | Normal oder hoch |
| G2 | 60-89 | Mild verringert |
| G3a | 45-59 | Mild bis moderat verringert |
| G3b | 30-44 | Moderat bis schwer verringert |
| G4 | 15-29 | Schwer verringert |
| G5 | < 15 | Nierenversagen |
| Kategorie | ACR (mg/g) | Beschreibung |
|---|---|---|
| A1 | < 30 | Normal bis mild erhöht |
| A2 | 30-300 | Moderat erhöht |
| A3 | > 300 | Schwer erhöht |
Diagnostik und Risikobewertung
Zur initialen Beurteilung der GFR wird die Bestimmung des Serumkreatinins in Kombination mit einer validierten Schätzgleichung (eGFRcr) empfohlen. Wenn die GFR-Bestimmung klinische Entscheidungen beeinflusst und die eGFRcr ungenau sein könnte, wird die zusätzliche Bestimmung von Cystatin C (eGFRcr-cys) empfohlen (starke Empfehlung, Evidenzgrad 1C).
Bei Erwachsenen mit CKD der Stadien G3 bis G5 wird die Verwendung einer extern validierten Risikogleichung zur Abschätzung des absoluten Risikos für ein Nierenversagen empfohlen (starke Empfehlung, Evidenzgrad 1A).
Lebensstil und Ernährung
Die Leitlinie rät zu einer moderaten körperlichen Aktivität von mindestens 150 Minuten pro Woche, sofern dies kardiovaskulär und körperlich toleriert wird (Evidenzgrad 1D).
Bezüglich der Ernährung wird bei Erwachsenen mit CKD G3 bis G5 eine Proteinzufuhr von 0,8 g/kg Körpergewicht pro Tag vorgeschlagen (Evidenzgrad 2C). Zudem wird eine Natriumzufuhr von unter 2 g pro Tag (entspricht unter 5 g Kochsalz) empfohlen (Evidenzgrad 2C).
Medikamentöse Therapie zur Progressionsverzögerung
Die Leitlinie empfiehlt den Einsatz von Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems (RASi) bei folgenden Personengruppen:
-
Personen mit CKD und stark erhöhter Albuminurie (G1-G4, A3) ohne Diabetes (starke Empfehlung, Evidenzgrad 1B)
-
Personen mit CKD und moderat bis stark erhöhter Albuminurie (G1-G4, A2 und A3) mit Diabetes (starke Empfehlung, Evidenzgrad 1B)
-
Eine Kombination aus ACE-Hemmern, Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARB) und direkten Renin-Inhibitoren wird strikt abgelehnt (starke Empfehlung, Evidenzgrad 1B)
Der Einsatz von SGLT2-Inhibitoren wird bei Erwachsenen mit CKD und Herzinsuffizienz oder einer eGFR ab 20 ml/min/1,73 m2 mit einer Urin-Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) ab 200 mg/g empfohlen (starke Empfehlung, Evidenzgrad 1A). Bei Typ-2-Diabetes und einer eGFR ab 20 ml/min/1,73 m2 wird diese Therapie ebenfalls stark empfohlen (Evidenzgrad 1A).
Für Erwachsene mit Typ-2-Diabetes, einer eGFR über 25 ml/min/1,73 m2, normalen Kaliumwerten und persistierender Albuminurie trotz maximal tolerierter RASi-Therapie wird ein nichtsteroidaler MRA (z. B. Finerenon) vorgeschlagen (Evidenzgrad 2A).
Kardiovaskuläre Risikoreduktion
Zur primären Prävention kardiovaskulärer Ereignisse wird bei Erwachsenen ab 50 Jahren mit einer eGFR unter 60 ml/min/1,73 m2 (ohne Nierenersatztherapie) eine Statin-Therapie oder eine Kombination aus Statin und Ezetimib empfohlen (starke Empfehlung, Evidenzgrad 1A).
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
-
Eine Kombinationstherapie aus ACE-Hemmern, Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARB) und direkten Renin-Inhibitoren wird bei CKD strikt abgelehnt.
-
Eine Natriumrestriktion ist bei Personen mit salzverlierender Nephropathie in der Regel nicht angemessen.
-
Bei metabolisch instabilen Personen mit CKD wird von einer proteinarmen oder sehr proteinarmen Diät abgeraten.
-
Bei Kindern mit CKD wird von einer Proteinrestriktion abgeraten, da das Risiko einer Wachstumsstörung besteht.
💡Praxis-Tipp
Ein wichtiger Praxishinweis der Leitlinie betrifft den initialen Abfall der eGFR bei Beginn hämodynamisch aktiver Therapien wie RAS-Inhibitoren oder SGLT2-Inhibitoren. Es wird betont, dass ein eGFR-Abfall von bis zu 30 % nach Therapiebeginn der erwarteten Variabilität entspricht und in der Regel kein Absetzen der nephroprotektiven Medikation erfordert. Erst bei einem Abfall von über 30 % wird eine weitere Abklärung empfohlen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie definiert eine chronische Nierenerkrankung unter anderem durch eine eGFR von unter 60 ml/min/1,73 m2, die für mindestens drei Monate persistiert. Bei Werten über 60 müssen zusätzliche Marker für einen Nierenschaden wie eine Albuminurie vorliegen.
Es wird empfohlen, die eGFR und die Albuminurie bei Personen mit CKD mindestens einmal jährlich zu kontrollieren. Bei einem höheren Risiko für eine Krankheitsprogression oder wenn therapeutische Entscheidungen anstehen, rät die Leitlinie zu häufigeren Messungen.
Laut Leitlinie ist es sinnvoll, einen SGLT2-Inhibitor auch dann fortzuführen, wenn die eGFR unter 20 ml/min/1,73 m2 fällt, sofern er toleriert wird und keine Nierenersatztherapie begonnen wurde. Bei längeren Fastenperioden, Operationen oder kritischen Erkrankungen wird jedoch ein Pausieren empfohlen, um das Ketoazidose-Risiko zu minimieren.
Bei Erwachsenen mit CKD und Bluthochdruck wird ein systolischer Zielblutdruck von unter 120 mmHg empfohlen, sofern dieser toleriert wird. Die Leitlinie betont, dass hierfür standardisierte Praxis-Blutdruckmessungen herangezogen werden sollten.
Für Erwachsene mit CKD der Stadien G3 bis G5 wird eine Proteinzufuhr von 0,8 g/kg Körpergewicht pro Tag vorgeschlagen. Eine hohe Proteinzufuhr von über 1,3 g/kg Körpergewicht pro Tag sollte gemäß der Leitlinie vermieden werden, um die Nierenfunktion nicht weiter zu verschlechtern.
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Quelle: KDIGO 2024: CKD Evaluation and Management (KDIGO, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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