Brustschmerz-Ambulanzen (BSA): Leitlinien-Empfehlung
Hintergrund
Brustschmerz-Ambulanzen (BSA) dienen der raschen und zielgerichteten Abklärung von Patienten mit unklaren thorakalen Beschwerden im ambulanten Bereich. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) hat hierfür strukturierte Qualitätsmerkmale definiert.
BSAs fungieren als Ergänzung und Kooperationspartner der stationären Chest Pain Units (CPU). Sie sollen Patienten mit vermutetem akutem Koronarsyndrom zeitnah evaluieren und Fehlallokationen in Notaufnahmen reduzieren.
Das Update der Kriterien passt die Anforderungen an veränderte diagnostische Möglichkeiten an. Dies betrifft insbesondere den Einsatz von Troponin-Assays und die Etablierung beschleunigter Ausschlussalgorithmen in der Praxis.
Klinischer Kontext
Akuter Brustschmerz ist einer der häufigsten Vorstellungsgründe in Notaufnahmen und ambulanten Praxen. Jährlich stellen sich in Deutschland hunderttausende Patienten mit unklaren Thoraxschmerzen medizinisch vor, wobei die Ursachen von harmlosen muskuloskelettalen Beschwerden bis hin zu lebensbedrohlichen kardiovaskulären Ereignissen reichen.
Die Pathophysiologie des Brustschmerzes ist äußerst vielfältig und umfasst ischämische, inflammatorische, mechanische und funktionelle Mechanismen. Bei der myokardialen Ischämie führt ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf zu einer anaeroben Stoffwechsellage, welche die Schmerzrezeptoren stimuliert.
Die rasche und zielgerichtete Triage von Patienten mit akutem Brustschmerz ist essenziell, um zeitkritische Krankheitsbilder wie das akute Koronarsyndrom (ACS), die Aortendissektion oder eine Lungenembolie nicht zu übersehen. Gleichzeitig gilt es, unnötige stationäre Aufnahmen bei nicht-kardialen Ursachen zu vermeiden und Ressourcen effizient zu nutzen.
Die Basisdiagnostik stützt sich auf eine strukturierte Anamnese, die körperliche Untersuchung, ein zeitnahes 12-Kanal-EKG und die Bestimmung kardialer Biomarker wie hochsensitivem Troponin. Ergänzend kommen bildgebende Verfahren wie die Echokardiografie oder die Computertomografie zum Einsatz, um Differenzialdiagnosen sicher abzuklären.
Wissenswertes
Zu den lebensbedrohlichen Differenzialdiagnosen, den sogenannten Big Five, gehören das akute Koronarsyndrom, die Lungenembolie, die Aortendissektion, der Spannungspneumothorax und die Ösophagusruptur. Diese müssen bei der initialen Evaluation zügig ausgeschlossen oder bestätigt werden.
Die Risikostratifizierung basiert meist auf klinischen Scores wie dem HEART-Score oder dem GRACE-Score in Kombination mit seriellen Troponin-Messungen. Diese Instrumente helfen dabei, die Wahrscheinlichkeit für ein schweres kardiovaskuläres Ereignis einzuschätzen und das weitere Management zu planen.
Hochsensitives Troponin ermöglicht eine sehr frühe und präzise Erkennung von Myokardschäden. Durch etablierte 0/1-Stunden- oder 0/2-Stunden-Algorithmen kann ein akuter Myokardinfarkt rasch ausgeschlossen (Rule-out) oder bestätigt (Rule-in) werden.
Die Echokardiografie ist besonders wertvoll bei hämodynamisch instabilen Patienten oder wenn das EKG nicht eindeutig ist. Sie dient dem Nachweis regionaler Wandbewegungsstörungen, der Beurteilung der rechtsventrikulären Belastung oder dem Ausschluss eines Perikardergusses.
Eine typische Angina pectoris zeichnet sich durch retrosternalen Schmerz, Provokation durch Belastung oder Stress und Linderung durch Ruhe oder Nitrate aus. Sind nur zwei dieser Kriterien erfüllt, spricht man von atypischer Angina pectoris, bei nur einem Kriterium von nicht-anginösem Brustschmerz.
Die CT-Koronarangiografie wird zunehmend bei Patienten mit niedriger bis mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit für eine koronare Herzkrankheit eingesetzt, um obstruktive Stenosen morphologisch auszuschließen. Bei Verdacht auf Aortendissektion oder Lungenembolie ist die CT-Angiografie der diagnostische Goldstandard.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt davor, sich bei der Verwendung von Point-of-Care-Troponin-Tests (POCT) auf eine einmalige negative Messung zu verlassen, da diese oft eine geringere Sensitivität aufweisen. Es wird betont, dass bei unauffälligem Initialwert eine zweite Messung nach 6 bis 9 Stunden erfolgen sollte, um kleine Myokardinfarkte nicht zu übersehen. Alternativ kann laut Leitlinie die zusätzliche Bestimmung von Copeptin den sofortigen Infarktausschluss erleichtern.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie fordert ein Point-of-Care-Labor (POCT) zur Bestimmung von Troponin und D-Dimeren. Die Ergebnisse müssen innerhalb von 60 Minuten, idealerweise in unter 30 Minuten, vorliegen.
Gemäß den Kriterien muss bei jedem Patienten innerhalb von 10 Minuten nach dem Erstkontakt ein 12-Kanal-EKG abgeleitet und unmittelbar ausgewertet werden.
Bei persistierendem Verdacht auf eine kardiale Ursache und negativen Biomarkern wird eine Fahrradergometrie innerhalb von 3 Tagen empfohlen. Ein bildgebender Stresstest sollte laut Leitlinie innerhalb von 5 Tagen stattfinden.
Ja, die Ambulanz muss nur zu den regulären Sprechzeiten geöffnet sein. Für die Zeiten außerhalb der Öffnungszeiten wird jedoch eine verbindliche Kooperation mit einer 24-Stunden-Notfallambulanz oder Chest Pain Unit (CPU) gefordert.
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Quelle: Kriterien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. für „Brustschmerz-Ambulanzen“ Update 2016 (DGK (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie)). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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