ESC-Leitlinie 2023: Akutes Koronarsyndrom (ACS) | DGK
📋Auf einen Blick
- •Das ACS wird als Krankheitsspektrum verstanden; STEMI und NSTE-ACS werden erstmals in einer gemeinsamen Leitlinie behandelt.
- •Zur Diagnostik wird der 0h/1h- oder 0h/2h-Algorithmus mit hochsensitivem Troponin (hs-cTn) empfohlen (Klasse I); der 3h-Algorithmus ist obsolet.
- •Bei STEMI mit Mehrgefäßerkrankung wird eine vollständige Revaskularisation (Index-PCI oder innerhalb 45 Tagen) empfohlen (Klasse I).
- •Die routinemäßige P2Y12-Inhibitor-Vorbehandlung vor Kenntnis der Koronaranatomie wird bei NSTE-ACS mit früh-invasiver Strategie nicht mehr empfohlen (Klasse III).
- •Prasugrel ist bei ACS-Patienten mit geplanter PCI gegenüber Ticagrelor zu bevorzugen (Klasse IIa).
Hintergrund
Die aktuelle Leitlinie der ESC (European Society of Cardiology) von 2023 fasst das akute Koronarsyndrom (ACS) erstmals als Krankheitsspektrum auf. Sie vereint die Empfehlungen für den ST-Strecken-Hebungsinfarkt (STEMI) und das ACS ohne ST-Streckenhebung (NSTE-ACS) in einem gemeinsamen Dokument, um Diagnose- und Therapiepfade zu vereinheitlichen.
Diagnostik und Triage
Das 12-Kanal-EKG muss bei Erstkontakt innerhalb von 10 Minuten abgeleitet und interpretiert werden. Zur laborchemischen Diagnostik ist das hochsensitive kardiale Troponin (hs-cTn) der Referenzstandard.
| Algorithmus | Empfehlungsgrad | Bemerkung |
|---|---|---|
| 0h/1h-Algorithmus | Klasse I | Bevorzugtes Diagnoseverfahren (sicheres Rule-in/Rule-out) |
| 0h/2h-Algorithmus | Klasse I | Zweitbeste Option |
| 0h/3h-Algorithmus | Nicht empfohlen | Wegen schlechterer diagnostischer Sensitivität obsolet |
Invasive Strategie und Revaskularisation
Der Zeitpunkt der invasiven Koronarangiographie richtet sich nach der initialen Diagnose und dem Risikoprofil des Patienten.
- STEMI: Unmittelbare primäre PCI des Infarktgefäßes (Klasse I).
- NSTE-ACS (Hochrisiko): Eine frühzeitige invasive Strategie (< 24 h) sollte erwogen werden (herabgestuft auf Klasse IIa).
Bei Vorliegen einer koronaren Mehrgefäßerkrankung gelten folgende Empfehlungen zur vollständigen Revaskularisation:
| ACS-Typ | Strategie | Empfehlungsgrad | Zeitfenster |
|---|---|---|---|
| STEMI (ohne kardiogenen Schock) | Vollständige Revaskularisation | Klasse I | Index-PCI oder innerhalb 45 Tagen |
| NSTE-ACS | Vollständige Revaskularisation | Klasse IIa | Vorzugsweise während Index-PCI |
Hinweis: Bei STEMI soll die Revaskularisation von Nicht-Zielläsionen angiographiegeleitet erfolgen; eine physiologiegeleitete Strategie wird hier nicht empfohlen (Klasse I für Angiographie). Der Einsatz intravaskulärer Bildgebung zur PCI-Optimierung wurde aufgewertet (Klasse IIa).
Antithrombotische Therapie
Unfraktioniertes Heparin (UFH) bleibt die Standard-Antikoagulation beim ACS (Klasse I).
P2Y12-Inhibitoren und Vorbehandlung
Ein Paradigmenwechsel betrifft die Vorbehandlung mit P2Y12-Inhibitoren vor Kenntnis der Koronaranatomie:
| Strategie / Medikament | Indikation | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| P2Y12-Vorbehandlung | NSTE-ACS mit früh-invasiver Strategie (< 24 h) | Klasse III (Nicht empfohlen) |
| P2Y12-Vorbehandlung | STEMI vor primärer PCI | Klasse IIb (Kann erwogen werden) |
| Prasugrel (vs. Ticagrelor) | ACS-Patienten mit geplanter PCI | Klasse IIa (Prasugrel bevorzugt) |
| Clopidogrel | Ältere Patienten (≥ 70 Jahre) | Klasse IIb |
Dauer der DAPT
Die Standarddauer der dualen antithrombozytären Therapie (DAPT) beträgt 12 Monate. Zur Reduktion des Blutungsrisikos können alternative Strategien (Verkürzung auf 1, 3 oder 6 Monate oder Deeskalation auf Clopidogrel) eingesetzt werden. Eine Verkürzung auf unter 30 Tage wird nicht empfohlen (Klasse III).
MINOCA (Myokardinfarkt mit nicht-obstruktiven Koronararterien)
MINOCA ist eine Arbeitsdiagnose (Prävalenz 1-14 %), die einen diagnostischen Algorithmus erfordert (Klasse I). Wichtige diagnostische Tests (z. B. funktionelle Koronarangiographie) sollen bereits in der Index-Koronarangiographie durchgeführt werden.
| MINOCA-Ätiologie | Diagnostische Methode | Therapieempfehlung |
|---|---|---|
| Koronarembolie/-thrombose | Intravaskuläre Bildgebung, MRT, Thrombophilie-Screening | Antithrombozytäre Therapie / Antikoagulation |
| Mikrovaskuläre Dysfunktion | Invasive Messung (Flussreserve, Widerstand) | β-Blocker, ACE-Hemmer, Statine, Kalziumantagonisten |
| Koronarspasmen | Intrakoronarer Provokationstest (Acetylcholin) | Kalziumantagonisten, Nitrate |
| Plaqueruptur/-erosion | Intravaskuläre Bildgebung | DAPT, Statine, ACE-Hemmer/AT1-Blocker |
(Die kardiale MRT wird zur weiteren Abklärung mit Klasse I empfohlen, da sie in bis zu 87 % der Fälle zur Diagnose führt.)
Sekundärprävention
Die lipidsenkende Therapie soll bereits während der Indexhospitalisierung intensiviert werden (Klasse I). Ziel ist ein LDL-Cholesterin < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l). Empfohlen wird der Beginn mit einem hochpotenten, hochdosierten Statin, ggf. in primärer Kombination mit Ezetimib (Klasse IIb). Bei Verfehlen des Zielwerts ist eine Eskalation mit einem PCSK9-Inhibitor indiziert (Klasse I).
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei NSTE-ACS-Patienten mit geplanter früh-invasiver Diagnostik (< 24 h) auf eine routinemäßige P2Y12-Inhibitor-Vorbehandlung. Nutzen Sie in der Chest Pain Unit konsequent den 0h/1h- oder 0h/2h-Algorithmus für hs-cTn.