Palliativmedizin bei Krebs: AWMF S3-Leitlinie
Hintergrund
Die AWMF S3-Leitlinie zur Palliativmedizin fokussiert sich auf die bestmögliche Behandlung und Begleitung von erwachsenen Menschen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung. Das primäre Ziel ist die Verbesserung oder der Erhalt der Lebensqualität der Betroffenen und ihrer Angehörigen.
Dabei wird ein multiprofessioneller und interdisziplinärer Ansatz verfolgt. Die Leitlinie betont die Notwendigkeit, die physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Dimensionen gleichermaßen zu berücksichtigen.
Palliativmedizinische Maßnahmen können laut Leitlinie parallel zu tumorspezifischen Therapien eingesetzt werden. Der Wille der Betroffenen ist in jeder Phase der Behandlung maßgeblich.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die klinische Praxis:
Kommunikation und Versorgungsplanung
Es wird empfohlen, frühzeitig strukturierte Gespräche über schwerwiegende Änderungen im Krankheitsverlauf zu führen. Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer vorausschauenden Versorgungsplanung (Advance Care Planning).
Dabei sollen folgende Aspekte besprochen werden:
-
Umfang und Grenzen der Behandlung bei typischen Komplikationen
-
Individuelle Präferenzen zum Betreuungs- und Sterbeort
-
Benennung von Vorsorgebevollmächtigten
Tumorschmerz
Für die Behandlung von mittleren bis starken Tumorschmerzen wird der Einsatz von starken Opioiden empfohlen (Empfehlungsgrad A). Als Mittel der ersten Wahl nennt die Leitlinie Morphin, Oxycodon und Hydromorphon.
Bei der Opioid-Therapie wird Folgendes empfohlen:
-
Eine regelmäßige Dauermedikation mit retardierten Präparaten
-
Die Bereitstellung einer schnell freisetzenden Bedarfsmedikation für Schmerzspitzen
-
Die routinemäßige Verordnung von Laxantien zur Prophylaxe der opioidbedingten Obstipation
Atemnot und Übelkeit
Bei Atemnot sollen laut Leitlinie primär nicht-medikamentöse Verfahren wie Atemübungen oder der Einsatz eines Handventilators genutzt werden. Reicht dies nicht aus, wird der Off-Label-Einsatz von Opioiden zur symptomatischen Linderung empfohlen (Empfehlungsgrad B).
Zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen wird eine ätiologiebasierte Auswahl des Antiemetikums empfohlen. Bei inkompletter maligner intestinaler Obstruktion (MIO) werden Prokinetika wie Metoclopramid empfohlen, während diese bei kompletter Obstruktion kontraindiziert sind.
Begleitung in der Sterbephase
Die Leitlinie betont, dass das Sterben als natürlicher Teil des Lebens anerkannt werden soll. Der Sterbevorgang soll weder beschleunigt noch hinausgezögert werden.
Für die Sterbephase gelten folgende Empfehlungen:
-
Tumorspezifische Medikamente und Maßnahmen sollen beendet werden
-
Die Messung von Vitalparametern (Blutdruck, Puls) soll bei fehlendem Nutzen eingestellt werden
-
Künstliche Flüssigkeitszufuhr soll bei Rasselatmung unterlassen werden (Empfehlungsgrad A)
Dosierung
Die Leitlinie gibt unter anderem folgende Dosierungsempfehlungen für die medikamentöse Symptomkontrolle:
| Medikament | Indikation | Dosierung | Applikationsweg |
|---|---|---|---|
| Morphin | Atemnot (opioidnaiv) | 2,5-5 mg alle 4 Std. | p.o. |
| Morphin | Atemnot (opioidnaiv) | 1-2,5 mg alle 4 Std. | s.c. |
| Metoclopramid | Übelkeit/Erbrechen | 10 mg alle 8 Std. | p.o. |
| Haloperidol | Übelkeit/Erbrechen | 0,5-1 mg zur Nacht | p.o. |
| Dexamethason | Übelkeit/Erbrechen | 2-4 mg pro Tag | p.o. / s.c. / i.v. |
Hinweis: Der Einsatz vieler dieser Medikamente zur Symptomkontrolle (z. B. Morphin bei Atemnot, Haloperidol bei Übelkeit) erfolgt im Off-Label-Use.
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
-
Prokinetika (z. B. Metoclopramid): Sollen bei einer kompletten malignen intestinalen Obstruktion (MIO) nicht eingesetzt werden.
-
Sauerstoffgabe: Sollte bei nicht-hypoxämischen Personen zur Linderung von Atemnot nicht eingesetzt werden.
-
Niereninsuffizienz: Bei einer glomerulären Filtrationsrate < 30 ml/min sollen Opioide, die aktive Metaboliten bilden (wie Morphin), vermieden oder nur mit äußerster Vorsicht eingesetzt werden. Bevorzugt werden hier Fentanyl oder Buprenorphin.
-
Hydrokolloidverbände: Sind bei malignen Wunden kontraindiziert, da sie durch Autolyse die Geruchsbildung verstärken und das Keimwachstum begünstigen können.
💡Praxis-Tipp
Ein hilfreiches Instrument zur rechtzeitigen Einleitung palliativer Maßnahmen ist die sogenannte Surprise Question: Es wird empfohlen, sich als behandelnde Person zu fragen, ob man überrascht wäre, wenn die betroffene Person innerhalb der nächsten 12 Monate versterben würde. Wird dies verneint, sollte laut Leitlinie die vorausschauende Versorgungsplanung intensiviert werden. Zudem wird betont, dass das proaktive Ansprechen von Todeswünschen oder Suizidalität das Risiko für suizidale Handlungen nicht erhöht, sondern oft stark entlastend wirkt.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt den Off-Label-Einsatz von Opioiden (wie Morphin) als Mittel der Wahl zur symptomatischen Linderung von Atemnot. Bei begleitender starker Angst können zusätzlich Benzodiazepine verabreicht werden.
Es wird empfohlen, künstliche Flüssigkeitszufuhr zu unterlassen, da diese die Sekretproduktion verstärken kann. Das Absaugen von Sekret sollte laut Leitlinie vermieden werden, stattdessen können Anticholinergika wie Butylscopolamin zur Sekretreduktion eingesetzt werden.
Es wird die routinemäßige prophylaktische Verordnung von osmotisch wirksamen oder stimulierenden Laxantien empfohlen. Bei Therapieresistenz rät die Leitlinie zum Einsatz von peripher wirksamen Opioidantagonisten (PAMORA) wie Methylnaltrexon.
Die Leitlinie empfiehlt, Todeswünsche proaktiv anzusprechen und die zugrundeliegenden Ursachen wie unzureichend behandelte Schmerzen, Angst oder Depression zu ergründen. Eine offene und wertschätzende Kommunikation steht dabei im Vordergrund.
Bei einer inkompletten Obstruktion werden Prokinetika wie Metoclopramid empfohlen. Liegt ein kompletter Verschluss vor, sind Prokinetika kontraindiziert; stattdessen sollten Antipsychotika wie Haloperidol oder Antihistaminika verwendet werden.
War diese Zusammenfassung hilfreich?
Quelle: S3-Leitlinie Konsultationsfassung: Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung (S3) (AWMF). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.