Akutes Koronarsyndrom (ACS): Diagnostik und Therapie

Hintergrund

Die australische Leitlinie (National Heart Foundation of Australia / CSANZ, 2025) bietet umfassende Empfehlungen zur Diagnose und Behandlung des akuten Koronarsyndroms (ACS). Ein zentrales neues Konzept ist die Einführung des Begriffs der akuten Koronarokklusion mit Myokardinfarkt (ACOMI).

Dieser Begriff umfasst nicht nur den klassischen ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI), sondern auch STEMI-Äquivalente, die eine sofortige Reperfusion erfordern. Dazu gehören beispielsweise der posteriore Myokardinfarkt oder De-Winter-T-Wellen.

Ziel der Leitlinie ist es, durch strukturierte klinische Entscheidungspfade und den Einsatz von hochsensitivem Troponin (hs-cTn) eine schnelle Risikostratifizierung zu ermöglichen. Dies soll die Morbidität und Mortalität durch zeitgerechte Interventionen senken.

Empfehlungen

Initiale Diagnostik

Laut Leitlinie wird bei Verdacht auf ein ACS die Ableitung und Befundung eines 12-Kanal-EKGs innerhalb von 10 Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt empfohlen (Konsens). Bei anhaltenden Symptomen und nicht eindeutigem EKG sollten zusätzliche Ableitungen (rechtskardial, posterior) geschrieben werden.

Für die Biomarker-Diagnostik wird die Verwendung von hochsensitiven kardialen Troponin-Assays (hs-cTn) stark empfohlen (starke Empfehlung, hohe Evidenz). Es wird angeraten, geschlechtsspezifische 99. Perzentilen zur Definition erhöhter Werte heranzuziehen.

Risikostratifizierung

Die Leitlinie empfiehlt die Anwendung validierter klinischer Entscheidungspfade zur Einteilung in niedrige, mittlere oder hohe Risikogruppen. Hierbei werden bevorzugt 0/1-Stunden- oder 0/2-Stunden-Algorithmen auf Basis von hs-cTn eingesetzt (Konsens).

Akuttherapie und Reperfusion bei STEMI / ACOMI

Personen mit EKG-Veränderungen, die einem ACOMI entsprechen, benötigen eine sofortige Reperfusionstherapie. Die Leitlinie formuliert hierfür folgende Kernempfehlungen:

• Primäre perkutane Koronarintervention (PCI) als bevorzugte Strategie, sofern diese innerhalb von 120 Minuten erfolgen kann (starke Empfehlung, hohe Evidenz)

• Fibrinolyse innerhalb von 30 Minuten, falls eine PCI nicht zeitgerecht verfügbar ist (starke Empfehlung, moderate Evidenz)

• Bei einer PCI wird der radiale Zugang gegenüber dem femoralen Zugang bevorzugt (starke Empfehlung, hohe Evidenz)

• Eine routinemäßige Thrombusaspiration wird nicht empfohlen (starke Empfehlung, moderate Evidenz)

Management bei NSTEACS

Für Personen mit NSTEACS und sehr hohem Risiko (z. B. hämodynamische Instabilität, lebensbedrohliche Arrhythmien) wird eine sofortige invasive Strategie innerhalb von 2 Stunden empfohlen (Konsens). Bei Vorliegen von Hochrisikokriterien sollte eine frühe invasive Strategie innerhalb von 24 Stunden erwogen werden (schwache Empfehlung, hohe Evidenz).

Medikamentöse Sekundärprävention

Zur langfristigen Risikoreduktion empfiehlt die Leitlinie eine konsequente medikamentöse Therapie. Es wird ein LDL-Cholesterin-Zielwert von <1,4 mmol/L sowie eine Reduktion um mindestens 50 % des Ausgangswertes angestrebt (Konsens).

Betablocker werden primär bei Vorliegen einer linksventrikulären Funktionseinschränkung empfohlen (Konsens). Bei erhaltener Pumpfunktion und erfolgter Revaskularisation kann laut Leitlinie auf Betablocker verzichtet werden (schwache Empfehlung, moderate Evidenz).

Dosierung

Die Leitlinie gibt spezifische Dosierungs- und Therapieschemata für die akute und poststationäre Phase vor:

Akute Thrombozytenaggregationshemmung

Medikament	Dosis / Anwendung	Indikation / Bemerkung
Aspirin (ASS)	300 mg p.o. (gelöst oder zerkaut)	Initialdosis für alle Personen mit Verdacht auf ACS (sofern keine Kontraindikationen).
Ticagrelor / Prasugrel	Standard-Aufdosierung	Bevorzugte P2Y12-Inhibitoren bei STEMI (primäre PCI) und NSTEACS (invasive Strategie).
Clopidogrel	Standard-Aufdosierung	Bei Fibrinolyse, Kontraindikationen für potente P2Y12-Inhibitoren oder oraler Antikoagulation.

Dauer der dualen Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT)

Ischämie- / Blutungsrisiko	Empfohlene DAPT-Dauer	Folgetherapie
Hohes Ischämierisiko und/oder niedriges Blutungsrisiko	6 bis 12 Monate	Monotherapie bevorzugt mit P2Y12-Inhibitor.
Niedriges Ischämierisiko und/oder hohes Blutungsrisiko	1 bis 3 Monate	Monotherapie (SAPT).
Indikation zur oralen Langzeitantikoagulation (OAK)	1 bis 4 Wochen (OAK + DAPT)	Danach Absetzen von Aspirin; nach 6-12 Monaten nur noch OAK.

Besonderheiten bei Fibrinolyse

Medikament	Zielgruppe	Anpassung
Tenecteplase	Alter ≥ 70 Jahre	Gabe der halben Standarddosis im Rahmen einer pharmako-invasiven Strategie empfohlen.

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:

• Sauerstoffgabe: Eine routinemäßige Sauerstoffgabe wird bei einer Sättigung (SpO2) von ≥90 % nicht empfohlen. Unter Sauerstofftherapie sollte die Sättigung 96 % nicht überschreiten.

• Fibrinolyse: Absolute Kontraindikationen umfassen unter anderem stattgehabte intrazerebrale Blutungen, ischämische Schlaganfälle innerhalb der letzten 3 Monate (außerhalb des 4,5-Stunden-Fensters), Verdacht auf Aortendissektion und aktive Blutungen.

• Prasugrel: Kontraindiziert bei Personen mit einem Körpergewicht <60 kg, einem Alter ≥75 Jahren oder einer Anamnese von Schlaganfall/TIA.

• Nitrate: Dürfen nicht verabreicht werden bei Hypotonie, rechtsventrikulärem Infarkt oder kürzlicher Einnahme von Phosphodiesterase-5-Inhibitoren (z. B. Sildenafil).

• NSAR: Die Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika ist beim bestätigten ACS aufgrund eines erhöhten Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse kontraindiziert.

Praxis-Tipp

Ein zentraler Praxis-Hinweis der Leitlinie ist die Beachtung von STEMI-Äquivalenten im EKG. Es wird betont, dass ein akuter Koronarverschluss (ACOMI) auch ohne klassische ST-Hebungen vorliegen kann, beispielsweise bei isolierten posterioren Infarkten oder De-Winter-T-Wellen. Zudem weist die Leitlinie darauf hin, dass Frauen häufiger mit assoziierten Symptomen wie Übelkeit, Kiefer- oder Rückenschmerzen vorstellig werden, was das Risiko von Fehldiagnosen erhöht.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte bei einem NSTEMI die Herzkatheteruntersuchung erfolgen?

Laut Leitlinie wird bei sehr hohem Risiko (z. B. kardiogener Schock) eine sofortige invasive Diagnostik innerhalb von 2 Stunden empfohlen. Bei Vorliegen von Hochrisikokriterien sollte die Angiographie innerhalb von 24 Stunden erfolgen.

Welche DAPT-Dauer wird bei hohem Blutungsrisiko empfohlen?

Bei Personen mit niedrigem Ischämie- und hohem Blutungsrisiko empfiehlt die Leitlinie eine Verkürzung der dualen Plättchenhemmung. Die DAPT sollte in diesen Fällen nach 1 bis 3 Monaten beendet und als Monotherapie fortgeführt werden.

Wann ist eine Sauerstoffgabe beim Herzinfarkt indiziert?

Die Leitlinie rät von einer routinemäßigen Sauerstoffgabe ab, sofern die Sauerstoffsättigung bei 90 % oder höher liegt. Falls Sauerstoff verabreicht wird, sollte ein Zielwert von maximal 96 % angestrebt werden.

Welcher P2Y12-Hemmer wird bei gleichzeitiger oraler Antikoagulation empfohlen?

Bei Personen, die eine dauerhafte orale Antikoagulation benötigen, wird Clopidogrel als P2Y12-Inhibitor der Wahl empfohlen. Ticagrelor oder Prasugrel sollten in dieser Kombination vermieden werden, um das Blutungsrisiko zu minimieren.

Sollten Betablocker nach einem ACS lebenslang gegeben werden?

Eine routinemäßige, lebenslange Betablocker-Therapie wird laut Leitlinie nur bei einer reduzierten linksventrikulären Ejektionsfraktion empfohlen. Bei erhaltener Pumpfunktion kann nach erfolgreicher Revaskularisation auf Betablocker verzichtet werden.

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