ACS-Leitlinie 2025: Diagnostik & Therapie (CSANZ)

Auf einen Blick

• EKG innerhalb von 10 Minuten ableiten, hs-cTn mit geschlechtsspezifischen Cut-offs bestimmen.
• Sauerstoffgabe nur bei SpO2 < 90 % indiziert (Zielwert max. 96 %).
• STEMI: Primäre PCI innerhalb von 120 Minuten bevorzugt, ansonsten Fibrinolyse.
• NSTEACS: Bei sehr hohem Risiko ist eine invasive Diagnostik innerhalb von 2 Stunden erforderlich.
• Sekundärprävention: LDL-C-Ziel < 1,4 mmol/L; Betablocker bei erhaltener LVEF nach Revaskularisation überdenken.

Hintergrund

Die australische Leitlinie 2025 (CSANZ/National Heart Foundation) liefert aktuelle, evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik und Behandlung des akuten Koronarsyndroms (ACS). Sie umfasst den gesamten Behandlungspfad von der prähospitalen Phase bis zur Sekundärprävention.

Initiale Diagnostik

Bei Verdacht auf ein ACS muss die initiale Diagnostik zügig erfolgen:

• EKG: Ableitung und Befundung innerhalb von 10 Minuten nach Erstkontakt. Bei anhaltenden Beschwerden und unklarem 12-Kanal-EKG sind rechtsseitige und/oder posteriore Ableitungen indiziert.
• Biomarker: Die Bestimmung von hochsensitivem kardialem Troponin (hs-cTn) wird stark empfohlen.
• Cut-offs: Es sind geschlechtsspezifische >99. Perzentilen des jeweiligen Assays zu verwenden.
• Verlaufskontrolle: Für die Beurteilung der Troponin-Dynamik (Delta) muss zwingend derselbe Assay verwendet werden.

Initiale Therapie

Maßnahme	Dosierung / Zielwert	Indikation / Bemerkung
Aspirin	300 mg p.o. (zerkaut/gelöst)	Alle Patienten mit Verdacht auf ACS (sofern keine Kontraindikation)
Sauerstoff	Ziel-SpO2 max. 96 %	Nur bei SpO2 < 90 %. Keine Routinegabe bei Normoxie!
Nitroglycerin	s.l. alle 5 Min. (max. 3 Dosen)	Bei anhaltenden Thoraxschmerzen
Opiate	Fentanyl oder Morphin i.v.	Zur Analgesie bei starken Schmerzen

STEMI: Reperfusionstherapie

Patienten mit Symptomen und EKG-Veränderungen, die einem akuten Koronarverschluss (ACOMI) entsprechen, benötigen eine sofortige Reperfusion.

Zeitfenster / Szenario	Bevorzugte Strategie	Bemerkung
Symptombeginn < 12h	Primäre PCI	Wenn innerhalb von 120 Min. nach Erstkontakt verfügbar (Starke Empfehlung)
Symptombeginn < 12h	Fibrinolyse	Wenn PCI nicht < 120 Min. möglich. Gabe innerhalb von 30 Min.
Symptombeginn > 12h	Primäre PCI	Bei anhaltender Ischämie, Instabilität oder Rhythmusstörungen
Alter ≥ 70 Jahre	Fibrinolyse (Tenecteplase)	Nur halbe Standarddosis im Rahmen einer pharmako-invasiven Strategie

Hinweis zur PCI: Der radiale Zugang ist dem femoralen Zugang vorzuziehen. Eine routinemäßige Thrombusaspiration wird nicht empfohlen.

NSTEACS: Invasives Management

Die Risikostratifizierung sollte unter anderem mittels GRACE-Score (Prognose) und Blutungs-Scores erfolgen.

Risikoprofil	Strategie	Zeitfenster
Sehr hohes Risiko	Sofortige invasive Strategie	Innerhalb von 2 Stunden
Hohes Risiko	Frühe invasive Strategie	Innerhalb von 24 Stunden
Nicht hohes Risiko	Selektive invasive Strategie	Nach Ischämie-Testung (z.B. Stress-Test)

Antithrombotische Therapie (Akutphase)

Szenario	Antiplättchentherapie (DAPT)	Antikoagulation
STEMI mit Fibrinolyse	Aspirin + Clopidogrel	UFH oder Enoxaparin
STEMI (PCI) / NSTEACS (invasiv)	Aspirin + Ticagrelor/Prasugrel	UFH, Bivalirudin, Enoxaparin o. Fondaparinux
Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc >1)	Aspirin + Clopidogrel + NOAK	-

Hinweis: Eine routinemäßige Gabe von GPIIb/IIIa-Inhibitoren wird nicht empfohlen.

Spezielle klinische Situationen

• Kardiogener Schock: PCI nur des Infarktgefäßes (IRA). Eine routinemäßige IABP oder VA-ECMO wird nicht empfohlen.
• Herzstillstand (ROSC): Bei persistierenden ST-Hebungen sofortige Reperfusion. Bei hämodynamisch stabilen Patienten ohne ST-Hebungen keine routinemäßige Notfall-Angiographie.
• Mehrgefäßerkrankung (MVD) bei STEMI: Bei hämodynamisch stabilen Patienten wird die PCI von geeigneten Nicht-Infarktgefäßen (non-IRA) empfohlen (simultan oder innerhalb von 19 Tagen).

Sekundärprävention und Langzeittherapie

Die medikamentöse Sekundärprävention zielt auf die Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse ab:

• DAPT-Dauer: Bei hohem Ischämie- und niedrigem Blutungsrisiko 6–12 Monate. Bei hohem Blutungsrisiko Verkürzung auf 1–3 Monate (danach Monotherapie).
• Lipidsenkung: Hochdosierte Statine. Ziel-LDL-C < 1,4 mmol/L und Reduktion um > 50 %. Bei Nichterreichen Ezetimib, gefolgt von PCSK9-Inhibitoren.
• Betablocker: Indiziert bei eingeschränkter LVEF. Bei erhaltener LVEF nach erfolgreicher Revaskularisation kann ein Absetzen erwogen werden.
• RAAS-Inhibitoren: ACE-Hemmer/ARB bei Herzinsuffizienz, LVEF ≤ 40 %, Diabetes, Hypertonie oder chronischer Nierenerkrankung.
• Colchicin: Eine Langzeittherapie mit 0,5 mg täglich kann erwogen werden.

Praxis-Tipp

Verwenden Sie für die Troponin-Verlaufskontrolle zwingend denselben Assay und geschlechtsspezifische Cut-offs. Verzichten Sie auf eine routinemäßige Sauerstoffgabe bei einer Sättigung ≥ 90 %.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine Sauerstoffgabe beim ACS indiziert?

Nur bei einer Sauerstoffsättigung (SpO2) von unter 90 %. Der Zielwert liegt bei maximal 96 %.

Wie lange sollte die DAPT nach einem ACS erfolgen?

Bei hohem ischämischen und niedrigem Blutungsrisiko 6-12 Monate. Bei hohem Blutungsrisiko sollte die DAPT auf 1-3 Monate verkürzt werden.

Welches LDL-Ziel gilt nach einem ACS?

Ein LDL-C-Wert von < 1,4 mmol/L sowie eine Reduktion um mindestens 50 % vom Ausgangswert.

Müssen Betablocker nach einem ACS lebenslang eingenommen werden?

Nein. Bei Patienten mit erhaltener LVEF, die erfolgreich revaskularisiert wurden und optimal medikamentös eingestellt sind, kann ein Absetzen erwogen werden.