Stabile Angina pectoris: Leitlinie (SIGN)
📋Auf einen Blick
- •Die CT-Koronarangiographie (CT-CA) sollte bei unklarer Anamnese zur Diagnostik erwogen werden.
- •Belastungs-EKGs werden nicht als routinemäßige First-Line-Diagnostik empfohlen.
- •Betablocker sind die Therapie der ersten Wahl zur Symptomkontrolle.
- •Alle Patienten sollten langfristig mit Aspirin und einem Statin behandelt werden.
- •Bei perkutaner Koronarintervention (PCI) sollten Drug-Eluting Stents (DES) der 2. oder 3. Generation verwendet werden.
Hintergrund
Die stabile Angina pectoris ist ein klinisches Syndrom, das durch vorhersehbare Brustschmerzen oder ein Druckgefühl gekennzeichnet ist, welches durch körperliche Belastung oder emotionalen Stress ausgelöst wird. Sie ist ein Symptom einer zugrunde liegenden obstruktiven koronaren Herzkrankheit (KHK).
Klinische Beurteilung und Klassifikation
Die Diagnose kann oft allein anhand der klinischen Anamnese gestellt werden. Die Symptome werden in drei Kategorien eingeteilt:
- Typische Angina: Beklemmendes Gefühl in der Brust/Hals/Kiefer/Armen, Auslösung durch körperliche Belastung, Linderung durch Ruhe oder kurzwirksame Nitrate (GTN) innerhalb von etwa fünf Minuten (alle 3 Kriterien erfüllt).
- Atypische Angina: Zwei der drei Kriterien sind erfüllt.
- Nicht-anginöser Schmerz: Ein oder kein Kriterium erfüllt.
Der Schweregrad der Angina wird nach der Klassifikation der Canadian Cardiovascular Society (CCS) eingeteilt:
| CCS-Klasse | Beschreibung |
|---|---|
| Klasse I | Gewöhnliche körperliche Aktivität (z. B. Gehen, Treppensteigen) löst keine Angina aus |
| Klasse II | Angina bei emotionalem Stress, Kälte, nach Mahlzeiten oder beim Treppensteigen |
| Klasse III | Deutliche Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität |
| Klasse IV | Unfähigkeit, körperliche Aktivitäten ohne Beschwerden auszuführen; Angina kann in Ruhe auftreten |
Diagnostik
Ein Ruhe-EKG sollte bei allen Patienten mit Verdacht auf kardialen Brustschmerz durchgeführt werden. Für die weiterführende Diagnostik gelten folgende Kernaussagen:
- CT-Koronarangiographie (CT-CA): Sollte bei Patienten erwogen werden, bei denen die Diagnose nicht allein aus der Anamnese eindeutig hervorgeht.
- Belastungs-EKG: Sollte nicht routinemäßig als primäres Diagnostik-Tool bei Verdacht auf stabile Angina eingesetzt werden. Es kann jedoch zur Risikostratifizierung bei bekannter KHK nützlich sein.
- Koronarangiographie: Sollte nach nicht-invasiven Tests bei Hochrisikopatienten oder bei unklarer Diagnose erwogen werden.
Medikamentöse Symptomkontrolle
Die medikamentöse Behandlung zielt auf die Symptomlinderung und die Verbesserung der Lebensqualität ab.
| Medikamentenklasse | Indikation / Bemerkung |
|---|---|
| Kurzwirksame Nitrate (GTN) | Zur sofortigen Linderung und prophylaktisch vor Belastung. |
| Betablocker | Therapie der ersten Wahl zur Linderung von Angina-Symptomen. |
| Calciumkanalblocker (CCB) | Frequenzsenkende CCB (z. B. Diltiazem, Verapamil) erwägen, wenn Betablocker kontraindiziert sind. Bei Prinzmetal-Angina Dihydropyridine (z. B. Amlodipin) verwenden. |
| Kombinationstherapie | Bei unzureichender Kontrolle unter Betablockern kann ein CCB hinzugefügt werden (Vorsicht bei frequenzsenkenden CCB). |
Prävention kardiovaskulärer Ereignisse
Zusätzlich zur Symptomkontrolle benötigen Patienten eine medikamentöse Sekundärprävention:
- Thrombozytenaggregationshemmer: Alle Patienten sollten langfristig Standard-Aspirin (75-150 mg) erhalten. Clopidogrel ist eine Alternative.
- Statine: Alle Patienten sollten eine langfristige Statintherapie erhalten.
- ACE-Hemmer: Sollten bei allen Patienten mit stabiler Angina in Betracht gezogen werden.
Interventionelle Kardiologie und Herzchirurgie
Die Wahl zwischen perkutaner Koronarintervention (PCI) und Koronararterien-Bypass (CABG) sollte idealerweise im interdisziplinären Team und gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden.
- PCI: Es sollten Drug-Eluting Stents (DES) der 2. oder 3. Generation verwendet werden, sofern keine Kontraindikation für eine verlängerte duale Plättchenhemmung besteht.
- CABG: Bei chirurgischer Revaskularisation des RIVA (LAD) sollte ein Arteria-mammaria-interna-Bypass (IMA) verwendet werden. Bei Mehrgefäßerkrankungen ist die Verwendung beider IMAs zu erwägen. Off-Pump-Verfahren können bei erhöhtem Risiko in Betracht gezogen werden.
- Wahl des Verfahrens: Bei komplexer Mehrgefäßerkrankung oder Hauptstammstenose (hoher SYNTAX-Score) zeigt CABG prognostische Vorteile und eine geringere Rate an Re-Interventionen im Vergleich zur PCI.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie auf das routinemäßige Belastungs-EKG zur Primärdiagnostik der stabilen Angina pectoris. Nutzen Sie stattdessen bevorzugt die CT-Koronarangiographie (CT-CA), wenn die klinische Anamnese nicht eindeutig ist.