Stabile Angina pectoris (AP): Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die SIGN-Leitlinie 151 befasst sich mit der Diagnose und Behandlung der stabilen Angina pectoris. Diese Erkrankung ist ein Leitsymptom der koronaren Herzkrankheit (KHK) und geht mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse einher.
Eine präzise Diagnosestellung und Risikostratifizierung sind entscheidend, um Patienten zu identifizieren, die von einer frühen Intervention profitieren. Gleichzeitig sollen Patienten mit niedrigem Risiko vor unnötigen invasiven Eingriffen geschützt werden.
Die Leitlinie deckt sowohl die medikamentöse Symptomkontrolle und Sekundärprävention als auch die Indikationen für interventionelle Verfahren wie die perkutane Koronarintervention (PCI) und die Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) ab.
Empfehlungen
Diagnostik
Die SIGN-Leitlinie 151 empfiehlt bei Verdacht auf eine stabile Angina pectoris zunächst eine detaillierte klinische Anamnese sowie ein Ruhe-EKG. Bei diagnostischer Unsicherheit sollte laut Leitlinie eine CT-Koronarangiographie in Betracht gezogen werden (starke Empfehlung).
Es wird explizit davon abgeraten, das Belastungs-EKG routinemäßig als primäres Diagnostiktool einzusetzen. Funktionelle Tests können jedoch zur Risikostratifizierung bei bereits bekannter KHK erwogen werden.
Medikamentöse Therapie
Zur akuten Symptomlinderung wird sublinguales Nitroglycerin empfohlen. Für die langfristige Symptomkontrolle formuliert die Leitlinie folgende Stufentherapie:
-
Betablocker als Therapie der ersten Wahl (Evidenzgrad 1++)
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Calciumkanalblocker bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit gegenüber Betablockern
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Kombination aus Betablocker und Calciumkanalblocker bei unzureichender Symptomkontrolle
Zur Sekundärprävention wird für alle Patienten mit atherosklerotisch bedingter stabiler Angina eine Langzeittherapie mit Aspirin und einem Statin empfohlen. Zudem sollte der Einsatz von ACE-Hemmern geprüft werden.
Revaskularisation (PCI und CABG)
Patienten, die trotz optimaler medikamentöser Therapie symptomatisch bleiben, sollten gemäß Leitlinie für eine Revaskularisation evaluiert werden. Bei Hauptstammstenosen oder Mehrgefäßerkrankungen wird dies zur Prognoseverbesserung empfohlen.
Bei einer perkutanen Koronarintervention (PCI) wird die Verwendung von medikamentenfreisetzenden Stents (DES) der zweiten oder dritten Generation empfohlen. Im Anschluss ist eine duale Plättchenhemmung (DAPT) für sechs Monate indiziert.
Perioperatives Management bei nicht-kardialen Eingriffen
Die Leitlinie rät von der routinemäßigen Gabe von Aspirin zur Reduktion perioperativer kardialer Ereignisse ab. Ebenso wird die routinemäßige perioperative Neuansetzung von Betablockern nicht empfohlen.
Eine bestehende Betablocker-Therapie darf postoperativ nicht akut abgesetzt werden. Eine prophylaktische Revaskularisation vor nicht-kardialen Eingriffen wird nur empfohlen, wenn die kardialen Symptome instabil sind oder eine CABG ohnehin langfristig indiziert wäre.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende Dosierungsrichtlinien für die medikamentöse Therapie:
| Wirkstoff | Dosierung | Indikation |
|---|---|---|
| Atenolol | 100 mg täglich (einmalig oder aufgeteilt) | Symptomkontrolle (1. Wahl) |
| Metoprolol | 50-100 mg 2- bis 3-mal täglich | Symptomkontrolle (1. Wahl) |
| Bisoprolol | 5-20 mg 1-mal täglich | Symptomkontrolle (1. Wahl) |
| Aspirin | 75-150 mg täglich | Sekundärprävention |
| Clopidogrel | 75 mg täglich | Sekundärprävention (bei Aspirin-Intoleranz) |
Nach einer Stentimplantation wird eine duale Plättchenhemmung (DAPT) aus Aspirin und Clopidogrel empfohlen. Die Dauer beträgt laut Leitlinie einen Monat bei unbeschichteten Stents (BMS) und sechs Monate bei medikamentenfreisetzenden Stents (DES).
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende spezifische Kontraindikationen für die antianginöse Therapie:
-
Betablocker: Kontraindiziert bei schwerer Bradykardie, AV-Block II. oder III. Grades, Sick-Sinus-Syndrom, dekompensierter Herzinsuffizienz, schwerem Asthma sowie bei Prinzmetal-Angina (Gefahr der Spasmusverstärkung).
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Frequenzsenkende Calciumkanalblocker (Verapamil, Diltiazem): Kontraindiziert bei Herzinsuffizienz, schwerer Bradykardie und AV-Block II. oder III. Grades.
-
Kombinationstherapie: Frequenzsenkende Calciumkanalblocker dürfen nur mit äußerster Vorsicht mit Betablockern kombiniert werden.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler ist der routinemäßige Einsatz des Belastungs-EKGs als primäres Diagnostikum bei Verdacht auf Angina pectoris. Die Leitlinie rät hiervon explizit ab und empfiehlt stattdessen die CT-Koronarangiographie zur Klärung der Diagnose. Zudem wird davor gewarnt, Aspirin vor nicht-kardialen Operationen routinemäßig zur Vermeidung kardialer Ereignisse anzusetzen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt nach der Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents (DES) eine duale Plättchenhemmung mit Aspirin und Clopidogrel für sechs Monate. Bei unbeschichteten Stents (BMS) wird eine Dauer von mindestens einem Monat empfohlen.
Bei der Prinzmetal-Angina (Vasospasmus) wird der Einsatz von Dihydropyridin-Calciumkanalblockern wie Amlodipin oder Nifedipin empfohlen. Betablocker sind laut Leitlinie kontraindiziert, da sie den Koronarspasmus verschlechtern können.
Die Leitlinie empfiehlt, Aspirin nicht routinemäßig zur perioperativen Risikoreduktion einzusetzen. Wenn Aspirin abgesetzt werden muss, sollte dies mindestens drei Tage vor dem nicht-kardialen Eingriff geschehen.
Eine CABG wird gemäß Leitlinie insbesondere bei Patienten mit Hauptstammstenose oder komplexer Mehrgefäßerkrankung zur Prognoseverbesserung empfohlen. Auch bei Patienten mit Diabetes mellitus und Mehrgefäßerkrankung zeigt die CABG Vorteile gegenüber der PCI.
Die Leitlinie nennt exemplarisch Atenolol, Metoprolol und Bisoprolol als wirksame Betablocker zur Symptomkontrolle. Die Wirksamkeit wird als Klasseneffekt beschrieben, weshalb die Auswahl anhand von Komorbiditäten erfolgen sollte.
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Quelle: SIGN 151: Management of stable angina (SIGN, 2018). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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CG126: Stable angina: management
SIGN 148: Acute Coronary Syndrome
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Australian ACS Guideline 2025 — Abridged Version
StatPearls: Chronic Ischemic Heart Disease Selection of Treatment Modality
StatPearls: Stable Angina
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