ACS bei Diabetes: Leitlinie (Diabetes Canada)
📋Auf einen Blick
- •Bei allen ACS-Patienten sollten ein Gelegenheitsblutzucker und der HbA1c-Wert bestimmt werden.
- •Ein Blutzuckerzielbereich von 7,0 bis 10,0 mmol/L wird bei Aufnahme-Werten >11,0 mmol/L empfohlen.
- •Prasugrel oder Ticagrelor sind bei diabetischen Patienten mit ACS Clopidogrel vorzuziehen.
- •Bei NSTE-ACS und komplexer Koronaranatomie ist eine CABG einer komplexen PCI vorzuziehen.
- •Eine diabetische Retinopathie stellt keine Kontraindikation für eine Fibrinolyse bei STEMI dar.
Hintergrund
Diabetes mellitus gehört zu den vier wichtigsten unabhängigen Risikofaktoren für einen Myokardinfarkt. Etwa 15 bis 35 % der Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) haben einen bekannten Diabetes, bei weiteren bis zu 15 % ist die Erkrankung noch nicht diagnostiziert.
Im Vergleich zu Nicht-Diabetikern haben Patienten mit Diabetes:
- Ein 3-fach erhöhtes Risiko für ein ACS
- Ein Auftreten von akuten koronaren Ereignissen 15 Jahre früher
- Eine 2-fach erhöhte kurz- und langfristige Mortalität
- Eine erhöhte Inzidenz von rezidivierenden Ischämien, Herzinsuffizienz und kardiogenem Schock
Trotz des gleichen Nutzens erhalten Diabetiker seltener leitliniengerechte Therapien (wie invasive Strategien oder duale Plättchenhemmung).
Diagnostik und Screening
Bei allen Patienten mit ACS sollten ein Gelegenheitsblutzucker und der HbA1c-Wert (falls nicht in den letzten 3 Monaten erfolgt) bestimmt werden.
| Parameter bei Aufnahme | Empfohlene Maßnahme |
|---|---|
| HbA1c ≥ 6,5 % oder Gelegenheitsblutzucker > 11,0 mmol/L | Beginn einer kapillären Blutzuckerüberwachung im Krankenhaus [Grad D, Konsens] |
| HbA1c 5,5 - 6,4 % | Erneutes Diabetes-Screening nach der Entlassung [Grad D, Konsens] |
Blutzuckermanagement
Sowohl Hyper- als auch Hypoglykämien müssen im Krankenhaus vermieden werden. Eine Hyperglykämie in den ersten 24 bis 48 Stunden nach Aufnahme ist mit einer erhöhten Frühmortalität assoziiert.
- Bei einem Gelegenheitsblutzucker > 11,0 mmol/L bei Aufnahme sollte eine Therapie mit einem Zielbereich von 7,0 bis 10,0 mmol/L erfolgen [Grad C, Level 2].
- Eine Insulintherapie kann erforderlich sein, um diese Ziele zu erreichen [Grad D, Konsens].
- Entsprechende Protokolle zur Vermeidung von Hypoglykämien müssen etabliert sein [Grad D, Konsens].
Thrombozytenaggregationshemmung
Patienten mit Diabetes und ACS profitieren besonders von einer potenten dualen Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT).
| Wirkstoff | Indikation / Situation | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Prasugrel | Bei PCI (wenn Clopidogrel-naiv, <75 Jahre, >60 kg, keine Schlaganfall-Anamnese) bevorzugt gegenüber Clopidogrel | [Grad A, Level 1] |
| Ticagrelor | Bei PCI bevorzugt gegenüber Clopidogrel | [Grad B, Level 1] |
| Ticagrelor | Bei NSTE-ACS mit Hochrisikomerkmalen und selektiv invasiver Strategie bevorzugt gegenüber Clopidogrel | [Grad B, Level 2] |
| Ticagrelor (60 mg 2x tgl.) | Verlängerte Gabe (bis zu 3 Jahre) bei sehr hohem Ischämierisiko und niedrigem/durchschnittlichem Blutungsrisiko | [Grad B, Level 2] |
Revaskularisation und Reperfusion
Grundsätzlich sollten Patienten mit Diabetes die gleichen Behandlungen erhalten wie Patienten ohne Diabetes, da sie gleichermaßen profitieren [Grad D, Konsens].
| ACS-Typ | Empfohlene Strategie | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| NSTE-ACS (Hochrisiko) | Frühe invasive Strategie bevorzugt gegenüber selektiv invasiver Strategie | [Grad B, Level 2] |
| NSTE-ACS (komplexe Anatomie) | Koronararterien-Bypass (CABG) bevorzugt gegenüber komplexer PCI | [Grad A, Level 1] |
| STEMI | Reperfusionswahl (primäre PCI vs. Fibrinolyse) wie bei Nicht-Diabetikern. Wichtig: Retinopathie ist keine Kontraindikation für Fibrinolyse! | [Grad B, Level 2] |
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie bei jedem ACS-Patienten routinemäßig den HbA1c-Wert und Gelegenheitsblutzucker. Bei Werten >11,0 mmol/L sollte der Blutzucker aktiv auf 7,0-10,0 mmol/L gesenkt werden, wobei Hypoglykämien strikt zu vermeiden sind.