Akutes Koronarsyndrom (ACS): Leitlinie 2025 (CSANZ)

Auf einen Blick

• Einführung des Begriffs ACOMI (Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction) für STEMI und STEMI-Äquivalente.
• Ein 12-Kanal-EKG muss innerhalb von 10 Minuten nach Erstkontakt abgeleitet und beurteilt werden.
• Die Verwendung von hochsensitivem kardialem Troponin (hs-cTn) mit geschlechtsspezifischen 99. Perzentilen wird stark empfohlen.
• Eine Sauerstoffgabe ist nur bei einer SpO2 < 90 % indiziert (Ziel-SpO2 max. 96 %).
• Initiale Gabe von 300 mg Aspirin (zerkaut oder gelöst) bei allen Patienten mit Verdacht auf oder gesichertem ACS.

Hintergrund

Das akute Koronarsyndrom (ACS) umfasst den akuten Myokardinfarkt (AMI) und die instabile Angina pectoris (UA). Die aktuelle australische Leitlinie (2025) führt den Begriff ACOMI (Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction) ein. Dieser erweitert die traditionelle STEMI-Nomenklatur, um auch STEMI-Äquivalente (z. B. posteriore Infarkte, De-Winter-T-Wellen) besser zu erfassen, die ebenfalls eine sofortige Reperfusion benötigen.

Initiale Diagnostik und EKG

Die schnelle Identifikation eines ACOMI ist essenziell, um eine zeitnahe Reperfusionstherapie einzuleiten.

• 10-Minuten-Regel: Bei Patienten mit Brustschmerzen oder ACS-Verdacht muss innerhalb von 10 Minuten nach Erstkontakt ein EKG abgeleitet und von einem erfahrenen Kliniker beurteilt werden (Konsens).
• Serielle EKGs: Bei diagnostischer Unsicherheit oder persistierenden/wechselnden Symptomen müssen serielle EKGs geschrieben werden. Bei unauffälligem Standard-12-Kanal-EKG und anhaltenden Symptomen sind rechtspräkordiale und posteriore Ableitungen zu ergänzen (Konsens).
• Monitoring: Ein kontinuierliches EKG-Monitoring wird bei anhaltenden Ischämiesymptomen, hämodynamischer Instabilität oder neuen ischämischen EKG-Veränderungen empfohlen (Starke Empfehlung).

EKG-Befund	Beschreibung	Klinische Konsequenz
Wellens-T-Wellen	Charakteristische T-Negativierungen in den Brustwandableitungen	Hinweis auf hochgradige RIVA-Stenose. Keine Belastungstests, Koronarangiographie erwägen.
Diffuse ST-Senkungen	ST-Senkungen in mehreren Ableitungen mit ST-Hebung in aVR	Verdacht auf Hauptstammstenose, Dreigefäßerkrankung oder Typ-2-MI.
Hyperakute T-Wellen	Symmetrische, breite, unverhältnismäßig große T-Wellen	Häufig erstes Zeichen eines sich entwickelnden Infarkts. Engmaschiges Monitoring nötig.

Biomarker und Troponin-Diagnostik

Die Leitlinie empfiehlt primär die Nutzung von hochsensitiven Troponin-Assays (hs-cTn) zur Diagnostik.

• hs-cTn-Assays: Die Evaluation mit hs-cTn wird bei Verdacht auf ACS empfohlen (Starke Empfehlung).
• Geschlechtsspezifische Cut-offs: Erhöhte hs-cTn-Werte müssen anhand geschlechtsspezifischer 99. Perzentilen definiert werden (Konsens). Frauen haben physiologisch niedrigere Troponinspiegel; die Nutzung einheitlicher Cut-offs führt zur Unterdiagnostik bei Frauen.
• Assay-Spezifität: Bei der Beurteilung von Troponin-Verläufen (Deltas) müssen serielle Ergebnisse desselben Assays verwendet werden (Konsens).

Risikostratifizierung und klinische Pfade

Patienten ohne eindeutigen ACOMI sollten anhand strukturierter klinischer Entscheidungspfade (Clinical Decision Pathways, CDP) beurteilt werden.

• Ein hs-cTn-basierter Pfad unter Nutzung der 0/1-Stunden- oder 0/2-Stunden-Strategie wird empfohlen (Konsens).
• Bei Symptombeginn < 2 Stunden ist eine serielle Messung zwingend erforderlich.

Risikogruppe	30-Tage-MACE-Risiko	Weiteres Vorgehen
Niedriges Risiko (Low Risk)	< 1 %	Keine weitere stationäre AMI-Diagnostik nötig. Ambulante Abklärung.
Mittleres Risiko (Intermediate Risk)	2 - 22 %	Weitere Evaluation erforderlich (z. B. stationäre Aufnahme oder zeitnahe ambulante Tests).
Hohes Risiko (High Risk)	> 50 - 70 %	Stationäre Aufnahme, Rhythmusmonitoring und invasive Abklärung.

Initiale Therapie

Die medikamentöse Erstversorgung zielt auf die Thrombozytenhemmung und Symptomkontrolle ab.

Maßnahme	Indikation / Dosierung	Empfehlungsgrad
Aspirin	300 mg oral (zerkaut oder aufgelöst) bei allen Patienten mit Verdacht auf oder gesichertem ACS (sofern keine Kontraindikation).	Starke Empfehlung
Sauerstoff	Nur bei SpO2 < 90 %. Ziel-SpO2 darf 96 % nicht überschreiten.	Starke Empfehlung
Nitroglycerin (GTN)	Sublingual (Spray/Tablette) alle 5 Minuten bis zu 3 Dosen bei anhaltenden Brustschmerzen (ohne Kontraindikationen).	Konsens

Besondere Patientengruppen

• Frauen: Werden häufiger mit nicht-kardialen Schmerzen fehldiagnostiziert. Begleitsymptome wie Kiefer-, Nacken- oder Rückenschmerzen, Übelkeit und Erschöpfung sind häufig. Spontane Koronararteriendissektionen (SCAD) sollten besonders bei jüngeren bis mittelalten Frauen bedacht werden.
• Ältere Patienten (> 75 Jahre): Brustschmerzen sind oft nicht das Leitsymptom. Angina-Äquivalente wie Atemnot, Erschöpfung oder Schwindel stehen häufig im Vordergrund.
• First Nations Peoples: Weisen ein höheres Risiko auf und erkranken jünger. Der Zugang zu indigenen Gesundheitsexperten und kulturell sichere Kommunikation (Shared Decision-Making) sind essenziell für eine adäquate Versorgung.

Praxis-Tipp

Verlassen Sie sich nicht auf ein initial unauffälliges EKG. Schreiben Sie bei anhaltenden Ischämiesymptomen serielle EKGs und nutzen Sie bei hs-cTn-Assays zwingend geschlechtsspezifische Cut-offs, um Myokardinfarkte bei Frauen nicht zu übersehen.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine Sauerstoffgabe beim akuten Koronarsyndrom indiziert?

Sauerstoff sollte nur verabreicht werden, wenn die Sauerstoffsättigung (SpO2) unter 90 % liegt. Die Sättigung sollte unter Therapie 96 % nicht überschreiten.

Was bedeutet der Begriff ACOMI?

ACOMI steht für 'Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction'. Der Begriff schließt klassische STEMIs sowie STEMI-Äquivalente (z. B. posteriore Infarkte) ein, die ebenfalls eine sofortige Reperfusion benötigen.

Welche Troponin-Strategie wird in der Notaufnahme empfohlen?

Es wird ein klinischer Entscheidungspfad basierend auf hochsensitivem Troponin (hs-cTn) unter Verwendung einer 0/1-Stunden- oder 0/2-Stunden-Strategie empfohlen.

Wie hoch ist die initiale Aspirin-Dosis bei Verdacht auf ACS?

Die Leitlinie empfiehlt die sofortige Gabe von 300 mg Aspirin (oral, zerkaut oder aufgelöst), sofern keine Kontraindikationen bestehen.