Akutes Koronarsyndrom (ACS): Leitlinie 2025 (CSANZ)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnostik des ACS stützt sich auf hochsensitives Troponin (hs-cTn) mit 0/1- oder 0/2-Stunden-Algorithmen.
- •Bei STEMI wird eine primäre PCI mit einer FMC-to-Wire-Zeit von <60 bis <90 Minuten angestrebt.
- •Ist eine PCI nicht innerhalb von 120 Minuten verfügbar, erfolgt die Fibrinolyse (FMC-to-Needle ≤30 Minuten).
- •Patienten mit Vorhofflimmern und ACS erhalten standardmäßig eine Triple-Therapie (DOAC + DAPT) für bis zu 1 Woche, gefolgt von DOAC + SAPT.
Hintergrund
Die australische Leitlinie 2025 zum akuten Koronarsyndrom (ACS) liefert klare Algorithmen für die Triage und Therapie. Bei der Interpretation von hochsensitivem kardialem Troponin (hs-cTn) über der 99. geschlechtsspezifischen Perzentile müssen drei Schritte beachtet werden:
- Signifikante Änderung bei serieller Testung identifizieren
- Evidenz für akute myokardiale Ischämie prüfen
- Ursache der Ischämie klären (z. B. Plaque-Ruptur, Spontane Koronardissektion [SCAD], Vasospasmus oder Sauerstoff-Mismatch)
Risikostratifizierung und Diagnostik
Patienten mit Verdacht auf ACS werden in hohes, intermediäres oder niedriges Risiko für einen akuten Myokardinfarkt (AMI) und 30-Tage-MACE eingeteilt. Ein 12-Kanal-EKG ist obligatorisch.
Für die schnelle Triage werden 0/1-Stunden- oder 0/2-Stunden-Algorithmen mit hs-cTn empfohlen. Alternativ kann der High-STEACS-Algorithmus angewendet werden (vorausgesetzt der Symptombeginn liegt ≥2 Stunden zurück):
| hs-cTn-Wert (0-Stunden) | 3-Stunden-Verlauf (Δ) | Risikoeinschätzung |
|---|---|---|
| hs-cTnI <5 ng/L oder hs-cTnT <6 ng/L | Nicht erforderlich | Niedriges Risiko (Entlassung) |
| hs-cTnI ≥5 ng/L bis ≤99. Perzentile | Δ <3 ng/L | Niedriges Risiko |
| hs-cTnI ≥5 ng/L bis ≤99. Perzentile | Δ ≥3 ng/L | Hohes Risiko |
| hs-cTn >99. Perzentile | Nicht erforderlich | Hohes Risiko (Aufnahme/Therapie) |
Reperfusionsstrategien (STEMI)
Die Entscheidung zur Reperfusion bei STEMI muss innerhalb der ersten 12 Stunden nach medizinischem Erstkontakt (FMC) getroffen werden.
| Strategie | Zeitvorgabe | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Primäre PCI (PCI-Zentrum) | FMC-to-Wire <60 Min. | Direkte Vorstellung im PCI-Zentrum |
| Primäre PCI (Transfer) | FMC-to-Wire <90 Min. | Transfer möglich, PCI innerhalb 120 Min. machbar |
| Fibrinolyse | FMC-to-Needle ≤30 Min. | PCI nicht innerhalb 120 Min. verfügbar |
| Rescue-PCI | Sofortiger Transfer | Bei erfolgloser Fibrinolyse |
Hinweis: Bei kardiogenem Schock soll, wenn möglich, immer ein sofortiger Transfer in ein PCI-Zentrum erfolgen.
Antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern
Für ACS-Patienten, die dauerhaft ein direktes orales Antikoagulans (DOAC) benötigen, gelten spezifische Deeskalationsschemata. Patienten unter Triple-Therapie müssen zwingend einen Protonenpumpeninhibitor (PPI) erhalten.
| Zeitraum nach ACS | Standard-Strategie | Bei hohem Ischämierisiko |
|---|---|---|
| Bis 1 Woche | DOAC + DAPT | DOAC + DAPT |
| Bis 1 Monat | DOAC + SAPT | DOAC + DAPT |
| Bis 12 Monate | DOAC + SAPT | DOAC + SAPT |
| Ab 12 Monaten | DOAC allein | DOAC allein |
(DAPT = Duale Plättchenhemmung, bevorzugt Aspirin + Clopidogrel; SAPT = Single Plättchenhemmung, bevorzugt Clopidogrel)
💡Praxis-Tipp
Verwenden Sie bei ACS-Patienten mit Vorhofflimmern unter Triple-Therapie (DOAC + DAPT) immer zwingend einen Protonenpumpeninhibitor (PPI) zum Magenschutz. Deeskalieren Sie bei Standardrisiko bereits nach einer Woche auf DOAC + SAPT.