Herzrhythmusstörungen bei KHK: Leitlinie (SIGN)

Auf einen Blick

• Bei gut toleriertem Vorhofflimmern ist die Frequenzkontrolle (Ziel-Herzfrequenz <110 bpm) die empfohlene Strategie.
• Klasse-Ic-Antiarrhythmika sind bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) und Vorhofflimmern kontraindiziert.
• Nach einem ST-Hebungs-Infarkt (STEMI) sollte die linksventrikuläre Funktion frühestens nach 6 Wochen zur Risikostratifizierung beurteilt werden.
• Therapeutische Hypothermie (32-35°C) wird nach einem Herzstillstand nicht mehr routinemäßig empfohlen.
• Patienten mit Herzinsuffizienz (LVEF ≤35%) sollten einen ICD oder ein CRT-System erhalten.

Hintergrund

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist eine der Hauptursachen für kardiale Arrhythmien und den plötzlichen Herztod (SCD). Die schottische SIGN-Leitlinie 152 fasst die evidenzbasierte Behandlung von Rhythmusstörungen im Kontext von Herzstillstand, akutem Koronarsyndrom (ACS) und chronischer KHK zusammen.

Herzstillstand und Reanimation

Die Überlebensrate bei einem Herzstillstand hängt maßgeblich von einer schnellen Reaktion ab.

• Laienreanimation: Die Anzahl der geschulten Laien sollte erhöht werden.
• Defibrillation: Bei Kammerflimmern (VF) oder pulsfreier ventrikulärer Tachykardie (VT) muss die Defibrillation ohne Verzögerung (bei beobachtetem Stillstand) oder nach 2 Minuten Herz-Lungen-Wiederbelebung (bei unbeobachtetem Stillstand) erfolgen.
• Therapeutische Hypothermie: Eine routinemäßige Kühlung (32-35°C) wird prä- und innerklinisch nicht mehr empfohlen.

Arrhythmie / Situation	Medikamentöse Therapie	Bemerkung
Refraktäres VF/VT	Adrenalin i.v., Amiodaron i.v. erwägen	Nach Resuscitation Council Guidelines
Asystolie / PEA	Adrenalin i.v.	Vasopressin zeigt keinen Zusatznutzen
Symptomatische Bradykardie	Atropin i.v.	Bei Versagen: positiv chronotrope Wirkstoffe, dann transvenöses Pacing
Polymorphe VT (Torsades)	Magnesiumsulfat i.v. (2 g über 10-15 Min)	QT-verlängernde Medikamente absetzen, Kalium ausgleichen

Arrhythmien beim Akuten Koronarsyndrom (ACS)

Rhythmusstörungen treten in der Akutphase eines Infarkts häufig auf und erfordern ein differenziertes Vorgehen.

Vorhofflimmern bei ACS

• Klasse-Ic-Antiarrhythmika (z. B. Flecainid) dürfen bei ACS nicht eingesetzt werden.
• Bei hämodynamischer Instabilität: Dringliche elektrische Kardioversion oder i.v. Amiodaron/Digoxin.
• Ohne hämodynamische Instabilität: Frequenzkontrolle bevorzugt mit Betablockern.

Ventrikuläre Arrhythmien bei ACS

Rhythmusstörung	Zeitpunkt	Therapieempfehlung
Primäres Kammerflimmern	< 48 Stunden	Optimierung der Basistherapie, hohes In-Hospital-Risiko
VF oder hämodynamisch wirksame VT	> 48 Stunden	ICD-Implantation erwägen

• Eine routinemäßige Gabe von Antiarrhythmika (Lidocain, Amiodaron) zur Prophylaxe nach ACS wird nicht empfohlen.
• Omega-3-Fettsäuren sollen zur Risikoreduktion nicht angeboten werden.
• Eplerenon wird bei LVEF ≤40% und Diabetes oder Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt empfohlen.

Risikostratifizierung

• Die linksventrikuläre Funktion (LVEF) aller STEMI-Patienten sollte frühestens 6 Wochen nach dem Akutereignis beurteilt werden.
• Invasive elektrophysiologische Untersuchungen werden routinemäßig nicht empfohlen.

Chronische KHK und Herzinsuffizienz

Vorhofflimmern (AF)

Die Frequenzkontrolle ist die empfohlene Strategie für Patienten mit gut toleriertem Vorhofflimmern.

Strategie	Zielwert / Indikation	Medikamente der Wahl
Frequenzkontrolle (Standard)	Ruhe-Herzfrequenz <110 bpm	Betablocker, Diltiazem, Verapamil, Digoxin
Rhythmuskontrolle	Bei starker Symptomatik trotz Frequenzkontrolle	Amiodaron, Sotalol
Katheterablation	Hochsymptomatisches paroxysmales AF oder LVEF 25-35%	Pulmonalvenenisolation

• Digoxin kontrolliert die Frequenz unter Belastung schlecht und ist nur bei sitzender Lebensweise oder manifester Herzinsuffizienz Mittel der 1. Wahl.
• Dronedaron kann erwogen werden, wenn Amiodaron/Sotalol versagen, ist aber bei Herzinsuffizienz oder reduzierter LVEF kontraindiziert.
• Bei typischem Vorhofflattern sollte eine Radiofrequenzablation angeboten werden.

Ventrikuläre Arrhythmien und ICD-Therapie

Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion (HF-REF) haben ein hohes Risiko für den plötzlichen Herztod.

• ICD oder CRT-Systeme werden für Patienten mit einer LVEF ≤35% empfohlen.
• Bei primärpräventiver ICD-Implantation sollte eine einzelne Therapiezone mit einer Erkennungsrate von 200 bpm programmiert werden.
• Nach überlebter anhaltender VT oder VF sollte eine Revaskularisation (PCI oder CABG) erwogen werden.

Praxis-Tipp

Bestimmen Sie die linksventrikuläre Pumpfunktion zur Risikostratifizierung nach einem Myokardinfarkt frühestens nach 6 Wochen. Setzen Sie bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom niemals Klasse-Ic-Antiarrhythmika (wie Flecainid) ein.

Häufig gestellte Fragen

Welche Ziel-Herzfrequenz gilt bei Vorhofflimmern?

Bei permanenter oder persistierender Form wird initial eine Ruhe-Herzfrequenz von <110 bpm angestrebt (leniente Frequenzkontrolle).

Sind Klasse-Ic-Antiarrhythmika bei KHK erlaubt?

Nein, Medikamente wie Flecainid oder Propafenon sollten bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom nicht eingesetzt werden.

Wie wird eine polymorphe ventrikuläre Tachykardie (Torsade de pointes) behandelt?

Mit intravenösem Magnesiumsulfat (2 g über 10-15 Minuten), dem Absetzen QT-verlängernder Medikamente und dem Ausgleich einer Hypokaliämie.

Wann ist ein ICD nach einem Myokardinfarkt indiziert?

Ein ICD sollte erwogen werden, wenn Kammerflimmern oder eine hämodynamisch wirksame ventrikuläre Tachykardie später als 48 Stunden nach dem Infarkt auftreten.