Akutes Koronarsyndrom (ACS): Diagnostik und Therapie

Hintergrund

Das akute Koronarsyndrom (ACS) umfasst ein Spektrum von Erkrankungen, die von instabiler Angina pectoris bis hin zum akuten Myokardinfarkt (STEMI und NSTEMI) reichen. Die DGK-Leitlinie (Version 2023) bietet strukturierte Pfade für die Triage, Diagnostik und Therapie dieser lebensbedrohlichen Zustände.

Ein zentrales Element der Leitlinie ist die schnelle Risikostratifizierung anhand von EKG-Veränderungen und hochsensitiven kardialen Troponinen (hs-cTn). Dies ermöglicht eine rasche Zuweisung zu invasiven oder konservativen Behandlungsstrategien.

Zudem legt das Dokument einen starken Fokus auf die antithrombotische Therapie und die langfristige Sekundärprävention. Ziel ist es, die Morbidität und Mortalität nach einem ACS-Ereignis signifikant zu senken.

Praxis-Tipp

Ein wichtiger Aspekt der Leitlinie ist der Verzicht auf eine routinemäßige Vorbehandlung mit P2Y12-Rezeptorantagonisten bei NSTE-ACS-Patienten, deren Koronaranatomie noch unbekannt ist und die zeitnah (< 24 Stunden) invasiv abgeklärt werden. Es wird empfohlen, die P2Y12-Gabe erst nach Kenntnis der Koronaranatomie im Herzkatheterlabor zu initiieren, um das Blutungsrisiko bei eventuell notwendiger Bypass-Operation zu minimieren. Zudem wird betont, dass eine Sauerstoffgabe bei einer Sättigung über 90 % keinen Nutzen bringt und unterlassen werden sollte.

Häufig gestellte Fragen

Welcher Troponin-Algorithmus wird bei Verdacht auf NSTEMI empfohlen?

Die Leitlinie empfiehlt die Verwendung von hochsensitivem kardialem Troponin (hs-cTn) mit einem 0-Stunden-/1-Stunden-Algorithmus. Alternativ kann ein 0-Stunden-/2-Stunden-Algorithmus angewendet werden, um einen NSTEMI rasch zu bestätigen oder auszuschließen.

Wie lange sollte die duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) nach einem ACS erfolgen?

Standardmäßig wird eine DAPT-Dauer von 12 Monaten empfohlen. Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko (HBR) kann laut Leitlinie eine Verkürzung der DAPT-Dauer auf 1 bis 3 Monate erwogen werden.

Wann ist bei einem NSTE-ACS eine sofortige Koronarangiographie indiziert?

Eine sofortige invasive Strategie wird bei Vorliegen von sehr hohen Risikokriterien empfohlen. Dazu zählen unter anderem hämodynamische Instabilität, kardiogener Schock, lebensbedrohliche Arrhythmien oder refraktäre Brustschmerzen trotz medikamentöser Therapie.

Welcher P2Y12-Hemmer wird bei einem ACS bevorzugt?

Bei Patienten, die sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterziehen, werden Prasugrel oder Ticagrelor gegenüber Clopidogrel bevorzugt. Clopidogrel wird laut Leitlinie nur empfohlen, wenn die potenteren Substanzen nicht verfügbar, kontraindiziert oder nicht verträglich sind.

Wie hoch ist der LDL-Zielwert nach einem akuten Koronarsyndrom?

Es wird ein LDL-C-Zielwert von < 1,4 mmol/l (< 55 mg/dl) sowie eine Senkung um mindestens 50 % des Ausgangswertes empfohlen. Bei rezidivierenden Ereignissen innerhalb von 2 Jahren kann ein Zielwert von < 1,0 mmol/l (< 40 mg/dl) erwogen werden.

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