DAPT bei KHK: Leitlinie (DGK 2017)
📋Auf einen Blick
- •Die Standard-DAPT-Dauer nach PCI beträgt bei stabiler KHK 6 Monate und bei akutem Koronarsyndrom (ACS) 12 Monate.
- •Zur individuellen Steuerung der DAPT-Dauer werden der PRECISE-DAPT-Score (bei Stenting) und der DAPT-Score (nach 12 Monaten) empfohlen.
- •Bei Indikation zur oralen Antikoagulation (OAK) wird eine Triple-Therapie für 1 Monat empfohlen, gefolgt von einer dualen Therapie.
- •Ticagrelor und Prasugrel sind bei ACS dem Clopidogrel vorzuziehen, bei einer Triple-Therapie mit OAK jedoch nicht empfohlen.
- •Zur Blutungsminimierung werden ein radialer Zugang, niedrig dosiertes ASS (75-100 mg) und die routinemäßige PPI-Gabe empfohlen.
Hintergrund
Die duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) ist ein zentraler Baustein in der Behandlung der Koronaren Herzkrankheit (KHK), insbesondere nach perkutaner Koronar-Intervention (PCI) oder bei akutem Koronarsyndrom (ACS). Die Leitlinie der DGK (2017) fokussiert sich auf die individuelle Abwägung zwischen Ischämie- und Blutungsrisiko.
Zur Minimierung des Blutungsrisikos werden generell empfohlen:
- Zugang über die A. radialis bei Koronarangiographie/PCI
- ASS-Tagesdosis von 75-100 mg
- Routinemäßige Gabe eines Protonenpumpenhemmers (PPI)
Risikostratifizierung
Zur individuellen Steuerung der DAPT-Dauer sollten validierte Scores herangezogen werden:
| Score | Zeitpunkt der Nutzung | Bewertete Strategie | Entscheidungshilfe |
|---|---|---|---|
| PRECISE-DAPT | Zum Zeitpunkt des Koronar-Stentings | Kurze (3-6 Mon.) vs. Standard/Lange DAPT (12-24 Mon.) | Score ≥ 25: Kurze DAPT |
| DAPT-Score | Nach 12 Monaten komplikationsloser DAPT | Standard (12 Mon.) vs. Lange DAPT (30 Mon.) | Score ≥ 2: Lange DAPT |
P2Y12-Hemmer: Auswahl und Dosierung
| Wirkstoff | Aufsättigungsdosis | Erhaltungsdosis | Bevorzugte Indikation |
|---|---|---|---|
| Ticagrelor | 180 mg | 90 mg 2x tägl. | ACS (unabhängig von initialer Strategie) |
| Prasugrel | 60 mg | 10 mg tägl. | ACS mit geplanter PCI (P2Y12-naiv) |
| Clopidogrel | 600 mg | 75 mg tägl. | Stabile KHK, Thrombolyse bei STEMI, OAK-Indikation |
Hinweis: Prasugrel wird bei NSTE-ACS mit unbekannter Koronaranatomie sowie bei rein konservativ behandelten ACS-Patienten nicht empfohlen.
DAPT-Dauer nach PCI
Die Dauer der DAPT richtet sich nach dem klinischen Bild (Stabile KHK vs. ACS) und dem individuellen Blutungsrisiko. Medikamenten-beschichtete Stents (DES) sind unabhängig von der DAPT-Dauer die bevorzugte Option.
| Klinisches Bild | Standard-Dauer | Bei hohem Blutungsrisiko (z.B. PRECISE-DAPT ≥ 25) | Verlängerung (hohes Ischämierisiko) |
|---|---|---|---|
| Stabile KHK | 6 Monate (mit Clopidogrel) | 3 Monate (ggf. 1 Monat) | >6 bis ≤30 Monate |
| ACS | 12 Monate (bevorzugt Ticagrelor/Prasugrel) | 6 Monate | >12 Monate |
DAPT bei Indikation zur oralen Antikoagulation (OAK)
Bei Patienten, die eine OAK benötigen (z.B. bei Vorhofflimmern) und sich einer PCI unterziehen, steigt das Blutungsrisiko unter einer Triple-Therapie signifikant.
- Triple-Therapie (ASS + Clopidogrel + OAK): Sollte für 1 Monat erwogen werden. Bei hohem Ischämierisiko bis zu 6 Monate.
- Duale Therapie (Clopidogrel + OAK): Als Alternative zur Triple-Therapie bei überwiegendem Blutungsrisiko, Fortführung bis zu 12 Monate.
- P2Y12-Hemmer der Wahl: Clopidogrel. Ticagrelor und Prasugrel werden im Rahmen der Triple-Therapie nicht empfohlen.
- NOAKs: Bevorzugt gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Es sollte die niedrigste zur Schlaganfallprävention zugelassene Dosis erwogen werden.
Perioperatives Management
Bei elektiven nicht-kardialen Operationen sollte ASS perioperativ fortgesetzt werden, sofern das Blutungsrisiko dies zulässt. Müssen P2Y12-Hemmer abgesetzt werden, gelten folgende Mindestabstände vor der Operation:
- Ticagrelor: Mindestens 3 Tage
- Clopidogrel: Mindestens 5 Tage
- Prasugrel: Mindestens 7 Tage
Eine elektive Operation, die das Absetzen des P2Y12-Hemmers erfordert, sollte frühestens 1 Monat nach Stentimplantation erfolgen.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie den PRECISE-DAPT-Score zum Zeitpunkt der Stentimplantation und den DAPT-Score nach 12 Monaten, um die optimale Therapiedauer individuell festzulegen. Verordnen Sie routinemäßig einen Protonenpumpenhemmer (PPI) zur Blutungsprävention.