Schwere akute Mangelernährung bei Kindern: WHO-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Ein mittlerer Oberarmumfang (MUAC) < 115 mm oder ein Gewichts-Größen-Verhältnis < -3 Z-Score definieren die schwere akute Mangelernährung (SAM).
- •Unkomplizierte Fälle mit Appetit können ambulant mit RUTF (Ready-to-Use Therapeutic Food) und oralen Antibiotika behandelt werden.
- •Schwere Ödeme (+++) oder medizinische Komplikationen erfordern zwingend eine stationäre Aufnahme.
- •Die prozentuale Gewichtszunahme darf nicht mehr als Entlassungskriterium verwendet werden.
- •Säuglinge unter 6 Monaten benötigen spezielle Fütterungsansätze mit Fokus auf (Re-)Laktation, unverdünnte F-100-Nahrung ist kontraindiziert.
Hintergrund
Die schwere akute Mangelernährung (SAM) ist weltweit eine der Hauptursachen für die Kindersterblichkeit. Die vorliegende WHO-Leitlinie aktualisiert die Empfehlungen zur Diagnose, Triage und Therapie von Säuglingen und Kindern mit SAM, um die Überlebensraten durch standardisierte klinische und diätetische Maßnahmen zu verbessern.
Diagnose und Aufnahmekriterien
Die Identifikation von Kindern (6–59 Monate) mit SAM erfolgt primär über anthropometrische Messungen und das Vorhandensein von Ödemen.
| Parameter | Grenzwert / Kriterium | Maßnahme |
|---|---|---|
| Mittlerer Oberarmumfang (MUAC) | < 115 mm | Sofortige Aufnahme in SAM-Programm |
| Gewichts-Größen-Verhältnis | < -3 Z-Score (WHO-Standard) | Sofortige Aufnahme in SAM-Programm |
| Bilaterale Ödeme | Jedes Stadium (+ bis +++) | Sofortige Aufnahme in SAM-Programm |
Stationäre vs. Ambulante Therapie
Nicht jedes Kind mit SAM muss stationär behandelt werden. Die Triage basiert auf dem klinischen Zustand und dem Appetit.
| Setting | Indikation | Kriterien |
|---|---|---|
| Ambulant | Unkomplizierte SAM | Guter Appetit (Appetit-Test bestanden), klinisch stabil, wach, milde/moderate Ödeme (+/++) |
| Stationär | Komplizierte SAM | Fehlender Appetit, medizinische Komplikationen, IMCI-Gefahrenzeichen, schwere Ödeme (+++) |
Starke Empfehlung: Kinder mit schweren bilateralen Ödemen (+++) müssen immer stationär aufgenommen werden, auch wenn sie Appetit haben und keine weiteren Komplikationen aufweisen.
Medikamentöse Therapie und Supplementierung
- Antibiotika: Kinder mit unkomplizierter SAM in ambulanter Behandlung sollten routinemäßig ein orales Breitbandantibiotikum (z. B. Amoxicillin) erhalten (Bedingte Empfehlung). Unterernährte Kinder ohne SAM erhalten keine routinemäßigen Antibiotika.
- Vitamin A: Eine tägliche Gabe von ca. 5.000 IE ist empfohlen. Eine hochdosierte Gabe (50.000–200.000 IE) bei Aufnahme ist nur indiziert, wenn die therapeutische Nahrung (F-75, F-100, RUTF) nicht nach WHO-Vorgaben angereichert ist.
Ernährungstherapie (6–59 Monate)
| Phase | Nahrungsart | Bemerkung |
|---|---|---|
| Stabilisierung (Stationär) | F-75 | Bei Durchfall unverändert fortführen |
| Übergangsphase | F-75 zu RUTF | Wechsel über 2-3 Tage (100-135 kcal/kg/Tag) |
| Rehabilitation | RUTF oder F-100 | RUTF kann auch bei Durchfall gegeben werden |
Flüssigkeitsmanagement bei Dehydratation
Das Flüssigkeitsmanagement bei SAM erfordert besondere Vorsicht, um eine Herzinsuffizienz zu vermeiden.
| Zustand | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Dehydratation ohne Schock | ReSoMal (oral/Magensonde) | 5-10 ml/kg/h für max. 12h. Kein Standard-WHO-ORS verwenden! |
| Cholera / wässriger Durchfall | Standard-WHO-ORS | ReSoMal ist hier kontraindiziert |
| Schock | IV-Flüssigkeit | Half-strength Darrow's + 5% Dextrose oder Ringer-Laktat + 5% Dextrose |
Besonderheiten bei Säuglingen < 6 Monate
Säuglinge unter 6 Monaten mit SAM und Komplikationen (Gewichtsverlust, ineffektives Trinken, Ödeme) müssen stationär aufgenommen werden.
- Fütterung: Priorität hat das (Wieder-)Herstellen des exklusiven Stillens.
- Zufütterung: Abgepumpte Muttermilch, generische Säuglingsnahrung, F-75 oder verdünnte F-100.
- Kontraindikation: Niemals unverdünnte F-100 geben (Gefahr der hypernatriämischen Dehydratation durch hohe renale Molenlast).
HIV-Infektion und SAM
Bei HIV-infizierten Kindern sollte die antiretrovirale Therapie (ART) so bald wie möglich nach der Stabilisierung von metabolischen Komplikationen und Sepsis begonnen werden (Indikator: Rückkehr des Appetits und Rückgang schwerer Ödeme). Die Ernährungstherapie unterscheidet sich nicht von der für nicht-infizierte Kinder.
Entlassungskriterien
Die Entlassung aus dem Behandlungsprogramm (6-59 Monate) erfolgt, wenn das Kind für mindestens 2 Wochen ödemfrei ist und der bei Aufnahme verwendete anthropometrische Parameter den Zielwert erreicht hat (Gewichts-Größen-Verhältnis >= -2 Z-Score oder MUAC >= 125 mm).
Starke Empfehlung: Die prozentuale Gewichtszunahme darf nicht als Entlassungskriterium herangezogen werden.
💡Praxis-Tipp
Verwenden Sie bei mangelernährten Kindern mit Dehydratation (ohne Cholera) niemals das Standard-WHO-ORS, sondern ReSoMal, um eine Natriumüberladung zu vermeiden. Unverdünnte F-100-Nahrung ist bei Säuglingen unter 6 Monaten aufgrund der hohen renalen Molenlast streng kontraindiziert.