WHO Empfehlungen: Frühgeborene & untergewichtige Säuglinge (2022)
📋Auf einen Blick
- •**Känguru-Pflege (KMC)** ist als Routineversorgung für alle Frühgeborenen oder Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht empfohlen und sollte so früh wie möglich nach der Geburt begonnen werden.
- •**Muttermilch** wird für die Ernährung von Frühgeborenen und Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht dringend empfohlen.
- •Wenn Muttermilch nicht verfügbar ist, kann **Spendermilch** für die Ernährung von Frühgeborenen oder Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht in Betracht gezogen werden.
- •Der **frühe Beginn der enteralen Ernährung** wird für Frühgeborene und Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht empfohlen.
- •**Enterale Eisensupplementierung** ist für mit Muttermilch ernährte Frühgeborene oder Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht empfohlen, die keine andere Eisenquelle erhalten.
- •**Koffein** wird zur Behandlung von Apnoen und zur Extubation bei Frühgeborenen empfohlen.
- •Die **familiäre Einbindung** in die Routineversorgung und **Hausbesuche** durch geschultes Gesundheitspersonal sind zur Unterstützung der Familien empfohlen.
Hintergrund
Frühgeborene sind Säuglinge, die vor der 37. Schwangerschaftswoche geboren werden, während Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht (Low-Birth-Weight, LBW) bei der Geburt weniger als 2,5 kg wiegen. Diese Säuglinge haben ein 2- bis 10-fach höheres Sterblichkeitsrisiko als termingerecht und mit normalem Geburtsgewicht geborene Kinder und sind besonders anfällig für Atemprobleme, Fütterungsschwierigkeiten, Wachstumsstörungen, schlechte Körpertemperaturregulation und Infektionen. Die Versorgung von Frühgeborenen und LBW-Säuglingen ist eine globale Priorität.
Seit der Veröffentlichung früherer WHO-Leitlinien in den Jahren 2011, 2012 und 2015 sind neue Erkenntnisse in vielen Bereichen aufgetaucht. Eine Überprüfung von 203 Studien zeigte, dass Familien positive Ergebnisse für ihr Baby wünschen, in die Pflege einbezogen werden möchten und eine aktive Rolle bei der Entscheidung über Interventionen spielen wollen.
Zielgruppe
Die Empfehlungen dieser Leitlinie richten sich an eine breite Zielgruppe, darunter nationale und subnationale politische Entscheidungsträger im Gesundheitswesen, Umsetzer und Manager von Programmen für Mutter-, Neugeborenen- und Kindergesundheit, Manager von Gesundheitseinrichtungen, Ausbilder für die Fortbildung, medizinisches Fachpersonal (einschließlich Hebammen, Hilfspflegekräften, Krankenschwestern, Kinderärzten, Neonatologen, Allgemeinmedizinern und Gemeindegesundheitshelfern), Nichtregierungsorganisationen, Fachgesellschaften, akademisches Personal in Forschung und Ausbildung sowie Personen, die an der Aufklärung von Eltern beteiligt sind.
Methodik
Die Leitlinie wurde unter Verwendung der Standardarbeitsanweisungen des WHO-Handbuchs zur Leitlinienentwicklung erstellt. Dies umfasste die Einberufung eines Evidenzsynthese-Teams (EST) und einer internationalen Leitlinienentwicklungsgruppe (GDG) von Experten. Der Prozess umfasste die Identifizierung von Prioritätsfragen und -ergebnissen, die Evidenzrecherche, die Bewertung und Synthese der Evidenz, die Formulierung von Empfehlungen und die Planung für Verbreitung, Implementierung, Wirkungsevaluation und Aktualisierung.
Der GRADE-Ansatz (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) wurde zur Bewertung der Qualität und Sicherheit der quantitativen Evidenz verwendet. Für die qualitative Evidenz wurde das GRADE-CERQual-Tool (Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative Research) eingesetzt. Der DECIDE-Ansatz (Developing and Evaluating Communication strategies to support Informed Decisions and practice based on Evidence) diente als Evidenz-zu-Entscheidungs-Tool, um die Evidenzsuche, -synthese und die Urteilsfindung zu leiten.
Empfehlungen wurden nach WHO-Kriterien entwickelt:
- Eine „starke Empfehlung“ ist allgemein auf alle Frühgeborenen oder LBW-Säuglinge anwendbar und wird mit Formulierungen wie „wird empfohlen“ oder „sollte erhalten“ ausgedrückt.
- Eine „bedingte Empfehlung“ bedeutet, dass die Intervention unter bestimmten Bedingungen, wie z.B. gemeinsamer Entscheidungsfindung oder in bestimmten Populationen/Settings, empfohlen wird und wird mit „kann in Betracht gezogen werden“ formuliert.
- Ein „Good practice statement“ wurde für Interventionen abgegeben, die offensichtlich vorteilhaft sind und in den meisten Fällen durchgeführt werden sollten, auch wenn nur geringe oder sehr unsichere Evidenz vorlag.
Die endgültige Annahme jeder Empfehlung erfolgte im Konsens, definiert als die Zustimmung von drei Vierteln oder mehr der GDG-Mitglieder.
Empfehlungen
Die Leitlinie enthält 25 Empfehlungen und 1 Good practice statement zur Versorgung von Frühgeborenen (< 37 Wochen Gestationsalter) oder Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht (< 2,5 kg). Davon sind 11 neu und 14 aktualisiert. Elf Empfehlungen sind stark, 14 sind bedingt.
A. Präventive und fördernde Versorgung
A.1 Känguru-Pflege (KMC)
- A.1a Jede KMC: Känguru-Pflege (KMC) wird als Routineversorgung für alle Frühgeborenen oder Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht empfohlen. KMC kann in der Gesundheitseinrichtung oder zu Hause begonnen werden und sollte 8–24 Stunden pro Tag (so viele Stunden wie möglich) durchgeführt werden. (Starke Empfehlung, hohe Evidenz)
- A.1b Sofortige KMC: Känguru-Pflege (KMC) für Frühgeborene oder Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht sollte so früh wie möglich nach der Geburt begonnen werden. (Starke Empfehlung, hohe Evidenz)
Anmerkungen: KMC kann von Müttern, Vätern, Partnern und anderen Familienmitgliedern durchgeführt werden. Säuglinge, die intensive Pflege benötigen, sollten in speziellen Einheiten betreut werden, die Familien 24 Stunden am Tag Zugang ermöglichen. Sofortige KMC kann auch bei klinisch instabilen Säuglingen begonnen werden, es sei denn, der Säugling kann nach Reanimation nicht spontan atmen, befindet sich im Schock oder benötigt mechanische Beatmung. Die klinischen Parameter des Säuglings müssen überwacht werden.
Evidenz: KMC reduziert die Gesamtmortalität, schwere Infektionen und Hypothermie und erhöht die Gewichtszunahme sowie die ausschließliche Stillrate. Ein früher Beginn der KMC (< 24 Stunden nach der Geburt) senkt die Mortalität und das Risiko für Hypothermie und Sepsis weiter.
A.2 Muttermilch
- Muttermilch wird für die Ernährung von Frühgeborenen oder Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht (LBW) empfohlen, einschließlich sehr Frühgeborenen (< 32 Wochen Gestationsalter) oder sehr LBW-Säuglingen (< 1,5 kg). (Starke Empfehlung, niedrige Evidenz)
Anmerkungen: Die starke Empfehlung erfolgte trotz niedriger Evidenz aufgrund des konsistenten Schadens durch Säuglingsnahrung (nekrotisierende Enterokolitis und Infektion) und des Mangels an Evidenz für den Nutzen von Säuglingsnahrung. Muttermilch ist der Versorgungsstandard. Mütter sollten vor und nach der Geburt zum Stillen oder Abpumpen ermutigt und unterstützt werden.
Evidenz: Beobachtungsstudien zeigen, dass Säuglingsnahrung im Vergleich zu Muttermilch das Risiko für nekrotisierende Enterokolitis und schwere Infektionen erhöht, während sie wenig oder keinen Einfluss auf Mortalität, Wachstum oder Neuroentwicklung hat.
A.3 Spendermilch
- Wenn Muttermilch nicht verfügbar ist, kann Spendermilch für die Ernährung von Frühgeborenen oder Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht (LBW) in Betracht gezogen werden, einschließlich sehr Frühgeborenen (< 32 Wochen Gestationsalter) oder sehr LBW-Säuglingen (< 1,5 kg). (Bedingte Empfehlung, moderate Evidenz)
Anmerkungen: Die Empfehlung ist an eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit den Eltern gebunden, einschließlich der Aufklärung über Nutzen und Risiken sowie des Bedarfs an weiterer Forschung. Der potenzielle Schaden einer nekrotisierenden Enterokolitis durch Säuglingsnahrung wurde als klinisch wichtiger erachtet als der Nutzen eines erhöhten Wachstums durch Säuglingsnahrung. Spendermilch war in fast allen Studien pasteurisiert. Sichere und erschwingliche Milchbanken sind für die Bereitstellung von Spendermilch erforderlich.
Evidenz: Vergleich Säuglingsnahrung vs. Spendermilch
| Merkmal | Säuglingsnahrung (Intervention) | Spendermilch (Komparator) | Evidenzstärke |
|---|---|---|---|
| Mortalität | Geringer/kein Effekt | Geringer/kein Effekt | Moderat |
| Nekrotisierende Enterokolitis | Erhöhtes Risiko (RR 1.87) | Reduziertes Risiko | Moderat |
| Invasive Infektion | Geringer/kein Effekt | Geringer/kein Effekt | Moderat |
| Gewichtszunahme | Erhöht (MD 2.51 g/kg/Tag) | Geringer | Moderat |
| Lineares Wachstum | Erhöht (MD 1.21 mm/Woche) | Geringer | Moderat |
| Kopfumfangswachstum | Erhöht (MD 0.85 mm/Woche) | Geringer | Moderat |
| Neuroentwicklungsstörung | Geringer/kein Effekt | Geringer/kein Effekt | Moderat |
| Fütterungsintoleranz | Höheres Risiko (RR 4.92) | Geringeres Risiko | Moderat |
A.4 Mehrkomponenten-Anreicherung von Muttermilch
- Die Mehrkomponenten-Anreicherung von Muttermilch wird nicht routinemäßig für alle Frühgeborenen oder Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht (LBW) empfohlen, kann aber für sehr Frühgeborene (< 32 Wochen Gestationsalter) oder sehr LBW-Säuglinge (< 1,5 kg), die Muttermilch oder Spendermilch erhalten, in Betracht gezogen werden. (Bedingte Empfehlung, niedrige bis moderate Evidenz)
A.5 Frühgeborenen-Formula
- Wenn Muttermilch und Spendermilch nicht verfügbar sind, kann nährstoffangereicherte Frühgeborenen-Formula für sehr Frühgeborene (< 32 Wochen Gestationsalter) oder sehr LBW-Säuglinge (< 1,5 kg) in Betracht gezogen werden. (Bedingte Empfehlung, niedrige Evidenz)
A.6 Früher Beginn der enteralen Ernährung
- Frühgeborene und Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht (LBW), einschließlich sehr Frühgeborenen (< 32 Wochen Gestationsalter) und sehr LBW-Säuglingen (< 1,5 kg), sollten so früh wie möglich ab dem ersten Lebenstag ernährt werden. Säuglinge, die stillen können, sollten so früh wie möglich an die Brust gelegt werden. Säuglinge, die nicht stillen können, sollten so bald wie möglich abgepumpte Muttermilch erhalten. Wenn Muttermilch nicht verfügbar ist, sollte nach Möglichkeit Spendermilch gegeben werden. (Starke Empfehlung, moderate Evidenz)
A.7 Bedarfsgerechte und geplante Ernährung
- In Gesundheitseinrichtungen kann geplante Ernährung anstelle von bedarfsgerechter Ernährung für Frühgeborene, die vor der 34. Schwangerschaftswoche geboren wurden, bis zur Entlassung in Betracht gezogen werden. (Bedingte Empfehlung, niedrige Evidenz)
A.8 Schnelle und langsame Steigerung der Ernährung
- Bei Frühgeborenen oder Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht (LBW), einschließlich sehr Frühgeborenen (< 32 Wochen Gestationsalter) oder sehr LBW-Säuglingen (< 1,5 kg), die eine alternative Fütterungsmethode zum Stillen benötigen (z.B. Magensonden- oder Becherfütterung), können die Fütterungsvolumina um bis zu 30 ml/kg pro Tag erhöht werden. (Bedingte Empfehlung, moderate Evidenz)
A.9 Dauer des ausschliesslichen Stillens
- Frühgeborene oder Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht sollten bis zum Alter von 6 Monaten ausschließlich gestillt werden. (Starke Empfehlung, sehr niedrige Evidenz)
A.10 Mikronährstoff-Supplementierung
| Mikronährstoff | Empfehlung | Stärke/Typ | Evidenz | Status |
|---|---|---|---|---|
| Eisen | Enterale Supplementierung empfohlen für Muttermilch-ernährte Frühgeborene/LBW-Säuglinge ohne andere Eisenquelle. | Starke Empfehlung | Moderat | Aktualisiert |
| Zink | Enterale Supplementierung kann für Muttermilch-ernährte Frühgeborene/LBW-Säuglinge ohne andere Zinkquelle in Betracht gezogen werden. | Bedingte Empfehlung | Niedrig | Aktualisiert |
| Vitamin D | Enterale Supplementierung kann für Muttermilch-ernährte Frühgeborene/LBW-Säuglinge ohne andere Vitamin D Quelle in Betracht gezogen werden. | Bedingte Empfehlung | Niedrig | Aktualisiert |
| Vitamin A | Enterale Supplementierung kann für Muttermilch-ernährte sehr Frühgeborene (<32 Wochen) oder VLBW (<1.5 kg) ohne andere Vitamin A Quelle in Betracht gezogen werden. | Bedingte Empfehlung | Niedrig | Aktualisiert |
A.11 Probiotika
- Probiotika können für mit Muttermilch ernährte sehr Frühgeborene (< 32 Wochen Gestationsalter) in Betracht gezogen werden. (Bedingte Empfehlung, moderate Evidenz)
A.12 Emollientien
- Die Anwendung von topischem Öl am Körper von Frühgeborenen oder Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht kann in Betracht gezogen werden. (Bedingte Empfehlung, niedrige Evidenz)
B. Versorgung bei Komplikationen
B.1 CPAP bei Atemnotsyndrom
- Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)-Therapie ist bei Frühgeborenen mit klinischen Anzeichen eines Atemnotsyndroms empfohlen. (Starke Empfehlung, moderate Evidenz)
B.2 CPAP unmittelbar nach der Geburt
- Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)-Therapie kann unmittelbar nach der Geburt für sehr Frühgeborene (< 32 Wochen Gestationsalter), mit oder ohne Atemnot, in Betracht gezogen werden. (Bedingte Empfehlung, niedrige Evidenz)
B.3 CPAP-Druckquelle (Bubble CPAP)
- Für Frühgeborene, die eine Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)-Therapie benötigen, kann Bubble CPAP anstelle anderer Druckquellen (z.B. Ventilator-CPAP) in Betracht gezogen werden. (Bedingte Empfehlung, niedrige Evidenz)
B.4 Methylxanthine zur Behandlung von Apnoen
- Koffein ist zur Behandlung von Apnoen bei Frühgeborenen empfohlen. (Starke Empfehlung, moderate Evidenz)
B.5 Methylxanthine zur Extubation
- Koffein ist zur Extubation von Frühgeborenen, die vor der 34. Schwangerschaftswoche geboren wurden, empfohlen. (Starke Empfehlung, moderate Evidenz)
B.6 Methylxanthine zur Prävention von Apnoen
- Koffein kann zur Prävention von Apnoen bei Frühgeborenen, die vor der 34. Schwangerschaftswoche geboren wurden, in Betracht gezogen werden. (Bedingte Empfehlung, niedrige Evidenz)
C. Familiäre Einbindung und Unterstützung
C.1 Familiäre Einbindung
- Familiäre Einbindung in die Routineversorgung von Frühgeborenen oder Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht in Gesundheitseinrichtungen ist empfohlen. (Starke Empfehlung, niedrige bis moderate Evidenz)
C.2 Familienunterstützung
- Familien von Frühgeborenen oder Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht sollten zusätzliche Unterstützung erhalten, beginnend in Gesundheitseinrichtungen ab der Geburt und fortgesetzt während der Nachsorge nach der Entlassung. Die Unterstützung kann Aufklärung, Beratung und Entlassungsvorbereitung durch Gesundheitspersonal sowie Peer-Support umfassen. (Bedingte Empfehlung, sehr niedrige Evidenz)
C.3 Hausbesuche
- Hausbesuche durch geschultes Gesundheitspersonal sind empfohlen, um Familien bei der Versorgung ihrer Frühgeborenen oder Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht zu unterstützen. (Starke Empfehlung, moderate Evidenz)
C.4 Elternzeit und Ansprüche
- Elternzeit und Ansprüche sollten die besonderen Bedürfnisse von Müttern, Vätern und anderen primären Bezugspersonen von Frühgeborenen oder Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht berücksichtigen. (Good practice statement)
💡Praxis-Tipp
Beginnen Sie die Känguru-Pflege (KMC) bei Frühgeborenen oder Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht so früh wie möglich nach der Geburt, idealerweise innerhalb der ersten 24 Stunden, auch wenn der Säugling klinisch instabil ist (außer bei Atemstillstand nach Reanimation, Schock oder mechanischer Beatmung).