Fortgeschrittene HIV-Erkrankung: Leitlinie (WHO 2025)
📋Auf einen Blick
- •Die fortgeschrittene HIV-Erkrankung (AHD) ist definiert durch eine CD4-Zellzahl ≤200 Zellen/mm³ bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab 5 Jahren.
- •Die CD4-Testung ist die stark empfohlene, bevorzugte Methode zur Identifikation der AHD; das klinische WHO-Staging ist nur eine Alternative bei fehlenden Tests.
- •Ein umfassendes Versorgungspaket aus Screening, Prophylaxe und schnellem ART-Start senkt die Mortalitaet signifikant.
- •Bei einer Kryptokokken- oder Tuberkulose-Meningitis muss der Start der antiretroviralen Therapie (ART) um 4 bis 8 Wochen verzoegert werden.
- •Neue Empfehlungen (2025) umfassen ein strukturiertes Entlassungsmanagement aus der Klinik sowie Chemotherapie-Regime beim Kaposi-Sarkom.
Hintergrund
Die fortgeschrittene HIV-Erkrankung (Advanced HIV Disease, AHD) ist weltweit eine Hauptursache fuer AIDS-bedingte Krankenhausaufnahmen und Todesfaelle. Die Definition der AHD lautet gemaess WHO:
- Erwachsene, Jugendliche und Kinder ab 5 Jahren: CD4-Zellzahl ≤200 Zellen/mm³.
- Kinder unter 5 Jahren: Gelten bei Erstvorstellung grundsaetzlich als AHD-Patienten, es sei denn, sie erhalten seit ueber einem Jahr eine antiretrovirale Therapie (ART) und sind klinisch stabil.
Diagnostik: CD4-Testung vs. klinisches Staging
Die Leitlinie von 2025 bringt neue Empfehlungen zur Identifikation der AHD, da das klinische Staging haeufig ungenau ist:
- CD4-Testung: Wird als bevorzugte Methode zur Identifikation der AHD empfohlen (Starke Empfehlung, moderate Evidenz).
- Klinisches WHO-Staging: Kann in Umgebungen ohne verfuegbare CD4-Testung verwendet werden (Bedingte Empfehlung, sehr niedrige Evidenz).
Das WHO-Versorgungspaket (Package of Care)
Allen Patienten mit AHD sollte ein umfassendes Versorgungspaket angeboten werden (Starke Empfehlung). Dieses umfasst Screening, Behandlung und Prophylaxe opportunistischer Infektionen, einen schnellen ART-Start sowie intensivierte Adhaerenz-Unterstuetzung.
| Massnahme | Indikation / Zielgruppe | Bemerkung |
|---|---|---|
| TB-Screening | Alle HIV-positiven Patienten | Nutzung von LF-LAM (Urin) und molekularen Schnelltests (NAAT) |
| Kryptokokken-Screening | CD4 <100 Zellen/mm³ (Erwachsene/Jugendliche) | Serum/Plasma/Vollblut-Antigentest; bei positivem Test praeemptive Fluconazol-Therapie |
| Co-trimoxazol-Prophylaxe | CD4 <350 Zellen/mm³ oder WHO-Stadium 3/4 | Praevention bakterieller Infektionen und Pneumocystis-Pneumonie |
| TB-Praevention | Alle HIV-positiven Patienten | Bevorzugt 3HP (3 Monate Rifapentin + Isoniazid) |
| ART-Start | Alle Patienten | So schnell wie moeglich (Ausnahme: Meningitis) |
Management opportunistischer Infektionen
Kryptokokken-Meningitis
Die Diagnose erfolgt bevorzugt mittels Lumbalpunktion und schnellem Kryptokokken-Antigen-Assay (CrAg) im Liquor.
| Therapiephase | Bevorzugtes Regime | Evidenzgrad |
|---|---|---|
| Induktion | Liposomales Amphotericin B (Einzeldosis 10 mg/kg) + 14 Tage Flucytosin (100 mg/kg/Tag) + Fluconazol (1200 mg/Tag) | Starke Empfehlung |
| Konsolidierung | Fluconazol (800 mg/Tag) fuer 8 Wochen | Starke Empfehlung |
| Erhaltung | Fluconazol (200 mg/Tag) bis CD4 >200 und Viruslast supprimiert | Starke Empfehlung |
Hinweis: Der routinemaessige Einsatz von systemischen Kortikosteroiden in der Induktionsphase wird nicht empfohlen.
Kaposi-Sarkom (Neu 2025)
- Pharmakologische Therapie: Paclitaxel oder pegyliertes liposomales Doxorubicin wird vorgeschlagen (Bedingte Empfehlung).
- Milde bis moderate Erkrankung: Sofortiger ART-Start (Starke Empfehlung).
- Schwere oder symptomatische Erkrankung: Sofortiger ART-Start in Kombination mit systemischer Chemotherapie (Starke Empfehlung).
Histoplasmose
- Diagnose: Nachweis zirkulierender Histoplasma-Antigene.
- Induktion (schwer/moderat): Liposomales Amphotericin B (3,0 mg/kg) fuer 2 Wochen.
- Induktion (mild): Itraconazol (3 Tage 3x 200 mg, dann 2x 200 mg).
Zeitpunkt der ART-Initiierung
Ein schneller ART-Start ist essenziell, muss aber bei bestimmten Koinfektionen zwingend verzoegert werden, um lebensbedrohliche Komplikationen zu vermeiden:
| Klinischer Status | Zeitpunkt des ART-Starts | Bemerkung |
|---|---|---|
| Keine TB-Symptome | Sofort (bevorzugt am selben Tag) | Nach klinischer Beurteilung |
| Verdacht auf TB | Sofort (ausser bei ZNS-Symptomen) | Parallele TB-Diagnostik; bei Bestaetigung TB-Therapie innerhalb von 7 Tagen starten |
| Bestätigte TB | Innerhalb von 2 Wochen nach Start der TB-Therapie | Gilt nicht fuer TB-Meningitis oder MDR-TB |
| Kryptokokken-Meningitis | Verzoegerung um 4 bis 6 Wochen | Nach Start der antimykotischen Therapie |
| TB-Meningitis | Verzoegerung um 4 bis 8 Wochen | Nach Start der TB-Therapie |
Entlassungsmanagement (Neu 2025)
Um die hohe Rate an vermeidbaren Wiederaufnahmen und Todesfaellen nach einem Klinikaufenthalt zu reduzieren, sollten hospitalisierten HIV-Patienten strukturierte Interventionen fuer den Uebergang in die ambulante Versorgung angeboten werden (Bedingte Empfehlung). Dazu gehoeren:
- Zielsetzung vor der Entlassung
- Ueberpruefung der Medikation
- Planung der Uebergangsversorgung
- Telefonische Nachverfolgung
- Hausbesuche durch medizinisches Personal oder Peer-Supporter
💡Praxis-Tipp
Verschieben Sie den ART-Start bei Verdacht auf eine Kryptokokken- oder Tuberkulose-Meningitis zwingend um 4 bis 8 Wochen. Ein sofortiger Start erhoeht die Mortalitaet durch ein paradoxes Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS).