Bakterielle Darminfektionen bei HIV: Leitlinie (NIH/IDSA)
📋Auf einen Blick
- •Das Risiko für bakterielle Darminfektionen korreliert mit der Immunsuppression (höchstes Risiko bei CD4 <200 Zellen/mm³).
- •Eine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe vor Reisen wird nicht empfohlen.
- •Bei Salmonellose müssen alle HIV-Patienten aufgrund des hohen Bakteriämie-Risikos antibiotisch behandelt werden.
- •Fidaxomicin ist die bevorzugte Therapie bei initialen und rezidivierenden C. difficile-Infektionen.
- •Die empirische Therapie bei schweren Verläufen erfolgt intravenös mit Ceftriaxon (oder Carbapenem bei Verdacht auf Shigella/Campylobacter-Bakteriämie).
Hintergrund
HIV-Patienten haben ein mindestens 10-fach erhöhtes Risiko für gramnegative bakterielle Darminfektionen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Das Risiko korreliert stark mit der Immunsuppression und ist bei einer CD4-Zellzahl <200 Zellen/mm³ am höchsten. Die häufigsten bakteriellen Erreger sind Shigella, Campylobacter und nicht-typhöse Salmonella spp. Auch Clostridioides difficile tritt häufig auf, wobei eine CD4-Zellzahl <50 Zellen/mm³ einen unabhängigen Risikofaktor darstellt.
Diagnostik
Die Diagnostik erfolgt primär über Stuhlkulturen und molekulare Methoden (PCR).
- Vor Beginn einer empirischen Antibiose sollten Stuhlproben gewonnen werden.
- Bei Nachweis durch PCR sollte immer eine Stuhlkultur zur Resistenztestung nachgefordert werden.
- Bei Diarrhö und Fieber müssen immer Blutkulturen abgenommen werden, da das Risiko für eine Bakteriämie (insbesondere bei Salmonellen) stark erhöht ist.
- Auf Endoskopien kann primär verzichtet werden, es sei denn, Stuhl- und Blutdiagnostik bleiben ohne Befund.
Empirische Therapie
Die Entscheidung zur empirischen Therapie richtet sich nach der CD4-Zellzahl und der klinischen Schwere. Antimotilitäts-Medikamente (z. B. Loperamid) sollten bei Verdacht auf entzündliche Diarrhö oder C. difficile vermieden werden (BIII).
| CD4-Zellzahl / Klinik | Empfohlene Maßnahme / Therapie |
|---|---|
| >500 Zellen/mm³ (1-2 Tage milde Diarrhö) | Orale Rehydratation, keine Antibiotika |
| 200-500 Zellen/mm³ (moderate Diarrhö) | Azithromycin 500 mg PO/Tag für 5 Tage (BIII) ODER Ciprofloxacin 500-750 mg PO alle 12h für 5 Tage (BIII) |
| <200 Zellen/mm³ oder schwere Diarrhö/Fieber | Stationäre Aufnahme, Ceftriaxon 1-2 g IV alle 24h (BIII) (Carbapenem bei Verdacht auf Campylobacter/Shigella-Bakteriämie) |
Erregerspezifische Therapie
Die Therapie sollte nach Vorliegen des Antibiogramms angepasst werden, da die Resistenzraten (insbesondere gegen Fluorchinolone) weltweit steigen.
| Erreger | Bevorzugte Therapie | Alternativen | Therapiedauer |
|---|---|---|---|
| Nontyphöse Salmonella | Ciprofloxacin 500-750 mg PO alle 12h (AIII) | Levofloxacin, Ceftriaxon, TMP-SMX | CD4 ≥200: 7-14 Tage; CD4 <200: 2-6 Wochen |
| Shigella spp. | Ciprofloxacin 500-750 mg PO alle 12h (AIII) | Levofloxacin, Azithromycin, Ceftriaxon | Gastroenteritis: 5-7 Tage; Bakteriämie: ≥14 Tage |
| Campylobacter spp. | Azithromycin 500 mg PO/Tag (BIII) ODER Ciprofloxacin (BIII) | Levofloxacin | Gastroenteritis: 7-10 Tage (Azithromycin 5 Tage) |
Wichtige Kernaussagen:
- Salmonellose: Im Gegensatz zu immunkompetenten Patienten müssen alle HIV-Patienten mit Salmonellose antibiotisch behandelt werden (AIII).
- Bakteriämie: Azithromycin ist bei Bakteriämien durch Shigellen oder Campylobacter nicht empfohlen (AIII).
Clostridioides difficile (CDI)
Die Therapie der CDI bei HIV-Patienten unterscheidet sich nicht von der bei HIV-negativen Patienten.
- Bevorzugte Therapie: Fidaxomicin 200 mg PO 2x/Tag für 10 Tage (AI)
- Alternative Therapie: Vancomycin 125 mg PO 4x/Tag für 10 Tage (AI)
- Bei Nichtverfügbarkeit (nur milde CDI): Metronidazol 500 mg PO 3x/Tag für 10 Tage (CI)
Schwangerschaft
Bei schwangeren Patientinnen sind Cephalosporine mit erweitertem Spektrum (z. B. Ceftriaxon) oder Azithromycin die Mittel der ersten Wahl (BIII). Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX) sollte im ersten Trimenon aufgrund des Risikos für Fehlbildungen vermieden werden (BIII). Falls es dennoch eingesetzt wird, ist eine Supplementierung mit 4 mg/Tag Folsäure erforderlich (BIII).
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei HIV-Patienten mit entzündlicher Diarrhö strikt auf loperamidhaltige Medikamente und nehmen Sie bei Fieber immer Blutkulturen ab, da das Risiko für eine Salmonellen-Bakteriämie massiv erhöht ist.