HIV und AIDS: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

HIV ist ein Retrovirus, das primär CD4+-T-Lymphozyten infiziert und ohne Behandlung zu einer schweren Immunsuppression (AIDS) führt. Durch die hochaktive antiretrovirale Therapie (ART) hat sich HIV zu einer chronisch behandelbaren Erkrankung entwickelt.

Die globale Prävalenz ist weiterhin hoch, wobei die Mehrheit der Neuinfektionen durch sexuelle Kontakte oder intravenösen Drogenkonsum entsteht. Eine frühzeitige Diagnose und ein rascher Therapiebeginn sind entscheidend, um die Morbidität zu senken und die Transmission zu verhindern.

Empfehlungen

Diagnostik

Die StatPearls-Leitlinie empfiehlt für das initiale Screening einen Antigen-Antikörper-Kombinationstest der vierten Generation. Dieser kann HIV-1- und HIV-2-Antikörper sowie das p24-Antigen nachweisen.

Bei einem positiven Testergebnis wird eine laborbasierte Bestätigungsdiagnostik gefordert. Ist das initiale Ergebnis negativ, aber der klinische Verdacht auf eine akute Infektion hoch, sollte ein HIV-1-RNA-Nukleinsäureamplifikationstest (NAAT) durchgeführt werden.

Vor Therapiebeginn wird die Bestimmung folgender Basisparameter empfohlen:

• Quantitative CD4+-Zellzahl und HIV-1-RNA-Viruslast

• Genotypische Resistenztestung

• Serologie für Hepatitis A, B und C sowie Tests auf sexuell übertragbare Infektionen

Therapie

Laut Leitlinie soll die antiretrovirale Therapie (ART) unmittelbar nach der Diagnosestellung begonnen werden, unabhängig von der CD4+-Zellzahl. Ausgenommen sind Patienten mit schweren opportunistischen Infektionen, bei denen der Start zeitlich angepasst werden muss.

Für therapienaive Patienten wird als Erstlinientherapie ein INSTI-basiertes Regime empfohlen:

• Ein Integrase-Inhibitor (bevorzugt Bictegravir oder Dolutegravir)

• Kombiniert mit einem dualen NRTI-Rückgrat (Tenofovir plus Lamivudin oder Emtricitabin)

• Alternativ ein 2-Medikamente-Regime aus Dolutegravir und Lamivudin bei einer Viruslast unter 500.000 Kopien/mL und fehlender Hepatitis-B-Koinfektion

Prophylaxe opportunistischer Infektionen

Die Indikation zur Prophylaxe richtet sich nach dem Grad der Immunsuppression. Die Leitlinie definiert folgende Grenzwerte für den Beginn präventiver Maßnahmen:

Opportunistische Infektion	CD4+-Grenzwert	Indikation und Prophylaxe
Pneumocystis jirovecii	< 200 Zellen/mm³	Trimethoprim/Sulfamethoxazol
Histoplasma capsulatum	< 150 Zellen/mm³	Bei Aufenthalt in Endemiegebiet oder Berufsrisiko
Toxoplasma gondii	< 100 Zellen/mm³	Trimethoprim/Sulfamethoxazol (bei positiven Antikörpern)
Cryptococcus neoformans	< 100 Zellen/mm³	Bei positivem Serum-Kryptokokken-Antigen
Mycobacterium avium-Komplex	< 50 Zellen/mm³	Wenn keine ART erfolgt oder Virämie persistiert

Monitoring

Nach Einleitung der ART wird eine Kontrolle der Viruslast nach 4 bis 8 Wochen empfohlen. Das Ziel ist eine anhaltende virologische Suppression unter 200 Kopien/mL.

Sobald die Viruslast supprimiert ist, sollten laut Leitlinie regelmäßige Kontrollen alle 3 bis 4 Monate erfolgen. Bei unzureichender Suppression wird eine erneute Resistenztestung angeraten.

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt spezifische Kontraindikationen und Warnhinweise für verschiedene antiretrovirale Medikamente:

• Abacavir: Streng kontraindiziert bei Patienten mit positivem HLA-B*5701-Allel aufgrund des Risikos für schwere Überempfindlichkeitsreaktionen.

• Tenofovir-Disoproxilfumarat (TDF): Sollte bei eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR < 50 mL/min) vermieden werden, da es zu proximaler Tubulusdysfunktion führen kann.

• Cobicistat: Darf bei schwerer Leberfunktionseinschränkung nicht angewendet werden und birgt ein hohes Risiko für Arzneimittelinteraktionen.

• Efavirenz: Warnhinweis bezüglich potenzieller psychiatrischer Komplikationen sowie QTc-Zeit-Verlängerung.

Praxis-Tipp

Ein häufiger Fehler ist der unbedachte Einsatz von Abacavir ohne vorherige genetische Testung. Es wird dringend empfohlen, vor der Verordnung eines Abacavir-haltigen Regimes immer den HLA-B*5701-Status zu bestimmen, um lebensbedrohliche Überempfindlichkeitsreaktionen zu vermeiden. Zudem sollte bei Niereninsuffizienz auf nierenschonendere Alternativen zu Tenofovir-Disoproxilfumarat geachtet werden.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte mit der antiretroviralen Therapie bei HIV begonnen werden?

Die Leitlinie empfiehlt den sofortigen Beginn der ART nach Bestätigung der Diagnose, unabhängig von der aktuellen CD4+-Zellzahl. Eine Ausnahme bilden lediglich Patienten mit akuten, schweren opportunistischen Infektionen.

Welche Medikamente werden als Erstlinientherapie bei HIV empfohlen?

Es wird primär ein Regime aus einem Integrase-Inhibitor (wie Dolutegravir oder Bictegravir) in Kombination mit zwei nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) empfohlen. Bei bestimmten Voraussetzungen kann auch eine Zweifachtherapie ausreichend sein.

Ab welchem CD4-Wert ist eine Pneumocystis-Prophylaxe indiziert?

Laut Leitlinie ist eine medikamentöse Prophylaxe gegen Pneumocystis jirovecii indiziert, sobald die CD4+-Zellzahl unter 200 Zellen/mm³ fällt. Hierfür wird standardmäßig Trimethoprim/Sulfamethoxazol eingesetzt.

Wie wird eine akute HIV-Infektion diagnostiziert?

Bei Verdacht auf eine akute Infektion und einem negativen oder unklaren Antikörper-Suchtest wird die Durchführung eines HIV-1-RNA-Nukleinsäureamplifikationstests (NAAT) empfohlen. Dieser kann das Virus bereits vor der Serokonversion nachweisen.

Was ist bei einer HIV-Therapie und gleichzeitiger Hepatitis-B-Koinfektion zu beachten?

Es wird empfohlen, ein Tenofovir-haltiges Regime zu wählen, da dieser Wirkstoff auch die Replikation des Hepatitis-B-Virus unterdrückt. Regime, die nur Lamivudin oder Emtricitabin ohne Tenofovir enthalten, sollten vermieden werden, um Resistenzen zu verhindern.