Rheumatisches Fieber & Herzkrankheit: WHO-Leitlinie 2024
📋Auf einen Blick
- •Penicillin (i.m. oder oral) ist die Erstlinientherapie bei bestätigter oder klinisch vermuteter GAS-Pharyngitis zur Prävention von RF und RHD.
- •In Hochrisikogebieten sollen Kinder und Jugendliche mit klinischem Verdacht auf GAS-Pharyngitis auch ohne Testung antibiotisch behandelt werden.
- •Die Diagnose des akuten rheumatischen Fiebers (RF) erfolgt standardmäßig anhand der Jones-Kriterien.
- •Zur Sekundärprävention bei diagnostiziertem RF oder RHD wird intramuskuläres Benzathin-Benzylpenicillin (BPG) als Mittel der Wahl empfohlen.
- •Echokardiographie-Screening wird für Kinder und Jugendliche (5-19 Jahre) in Hochrisikopopulationen stark empfohlen.
Hintergrund
Rheumatische Herzkrankheit (RHD) ist eine chronische strukturelle und/oder funktionelle Veränderung des Herzens (meist der Klappen), die durch eine oder mehrere Episoden von rheumatischem Fieber (RF) verursacht wird. RF ist eine autoimmune Entzündungsreaktion auf Racheninfektionen (Pharyngitis) und möglicherweise oberflächliche Hautinfektionen durch Streptococcus pyogenes (Gruppe A beta-hämolysierende Streptokokken, GAS). Die WHO-Leitlinie 2024 fokussiert sich auf die Primär- und Sekundärprävention sowie die Diagnostik in Populationen mit mittlerem bis hohem Risiko.
Diagnostik der GAS-Pharyngitis und Hautinfektionen
Die WHO spricht keine Empfehlung für spezifische klinische Vorhersageregeln (Clinical Prediction Rules, CPRs) zur Diagnose einer GAS-Pharyngitis oder GAS-Hautinfektion aus, da keine Regel über verschiedene Populationen hinweg eine ausreichend hohe Sensitivität und Spezifität zeigt.
Primärprävention: Therapie der GAS-Pharyngitis
Ziel der antibiotischen Therapie einer GAS-Pharyngitis ist die Verhinderung von RF und RHD.
| Situation | Zielgruppe | Empfehlung | Evidenzgrad |
|---|---|---|---|
| Positiver GAS-Test (POC oder Kultur) | Kinder, Jugendliche, Erwachsene | Antibiotische Therapie | Stark |
| Klinischer Verdacht (ohne Testmöglichkeit) in Hochrisikogebieten | Kinder und Jugendliche | Antibiotische Therapie | Stark |
| Bestätigte oder vermutete GAS-Pharyngitis | Alle | Penicillin (i.m. oder oral) als 1. Wahl | Bedingt |
- Für Erwachsene ohne positiven GAS-Test gibt es keine Evidenz, die eine empirische antibiotische Therapie zur Prävention von RF/RHD unterstützt.
- Für die antibiotische Behandlung von Hautinfektionen zur spezifischen Prävention von RF/RHD konnte keine Empfehlung ausgesprochen werden.
Diagnostik von RF und RHD
Für die Diagnose des rheumatischen Fiebers bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen sollen die Jones-Kriterien angewendet werden (Starke Empfehlung).
Die Echokardiographie spielt eine zentrale Rolle in der Diagnostik und im Screening:
| Indikation | Methode | Zielgruppe | Empfehlung |
|---|---|---|---|
| Diagnostik bei Verdacht (wenn Standard-Echo fehlt) | Handheld-Echo (HHE) | Alle | Stark |
| Screening in Hochrisikogebieten | Standard oder HHE | Schwangere (Vorsorge) | Bedingt |
| Screening in Hochrisikogebieten | Standard oder HHE | Kinder/Jugendliche (5-19 J.) | Stark |
Sekundärprävention (Antibiotikaprophylaxe)
Um ein Rezidiv des rheumatischen Fiebers oder das Fortschreiten einer RHD zu verhindern, ist eine kontinuierliche Antibiotikaprophylaxe essenziell. Mittel der Wahl ist intramuskuläres Benzathin-Benzylpenicillin (BPG). Orales Penicillin ist eine akzeptable Alternative (Bedingte Empfehlung).
| Indikation | Zielgruppe | Empfehlung |
|---|---|---|
| Diagnostiziertes RF oder RHD | Alle | Stark |
| RHD-Mindestkriterien im Echo-Screening | Kinder und Jugendliche | Stark |
| RHD-Mindestkriterien im Echo-Screening | Erwachsene (ab 20 J.) | Bedingt |
| Fortgeschrittene RHD | Kinder und Jugendliche | Stark |
| Fortgeschrittene RHD | Erwachsene (ab 20 J.) | Bedingt (Shared Decision) |
- Allergietestung: Bei Patienten ohne bekannte Penicillinallergie in der Anamnese soll keine routinemäßige Allergietestung vor BPG-Gabe erfolgen (Good Practice Statement).
- Bei milder Penicillinallergie in der Anamnese (keine Anaphylaxie) kann eine orale Testdosis erwogen werden (Bedingte Empfehlung).
- Zur Schmerzreduktion kann dem BPG ein Lokalanästhetikum beigemischt werden (Bedingte Empfehlung).
Antientzündliche Therapie des akuten RF
Die WHO spricht keine Empfehlung für oder gegen den Einsatz von antientzündlichen Medikamenten (Aspirin, NSAR, intravenöse Immunglobuline, Kortikosteroide) zur Verhinderung der Progression von RF zu RHD aus, da die Evidenz unzureichend ist.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei der i.m.-Gabe von Benzathin-Benzylpenicillin auf eine routinemäßige Allergietestung, wenn keine Penicillinallergie in der Anamnese bekannt ist. Zur Schmerzreduktion kann ein Lokalanästhetikum beigemischt werden.