Sepsis: Kalkulierte Initialtherapie & Antibiotikawahl
Hintergrund
Die von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) herausgegebene S2k-Leitlinie behandelt die kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen, mit einem speziellen Fokus auf die Sepsis. Sepsis ist definiert als eine lebensbedrohliche Organdysfunktion, die durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion hervorgerufen wird (Sepsis-3-Definition). Sie stellt in Deutschland die dritthäufigste Todesursache dar, wobei die Letalität bei schwerer Sepsis und septischem Schock zwischen 30 und über 50 Prozent liegt.
Ein zentrales Problem in der klinischen Praxis ist die zunehmende Verbreitung multiresistenter Erreger (wie MRSA, VRE, 3MRGN und 4MRGN), die eine rasche und oft breit angelegte Kombinationstherapie erforderlich machen. Neben der antimikrobiellen Therapie ist die frühe Fokussanierung die wichtigste kausale Behandlungsoption.
Zusätzlich wird die Therapie durch komplexe pathophysiologische Veränderungen beim kritisch kranken Patienten erschwert. Eine hyperdyname Kreislaufsituation und ein kapilläres Leck verändern die Pharmakokinetik von Antiinfektiva erheblich, was spezielle Dosierungsstrategien und ein engmaschiges Monitoring erfordert.
Klinischer Kontext
Die Sepsis ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild mit weltweit hoher Inzidenz und Mortalität. Besonders gefährdet sind ältere Menschen, Immunsupprimierte und Patienten mit schweren Vorerkrankungen.
Einer Sepsis liegt eine fehlgeleitete, überschießende systemische Immunantwort auf eine Infektion zugrunde. Dies führt zu Endothelschäden, Mikrozirkulationsstörungen und letztlich zu einem Multiorganversagen.
Die rasche Erkennung und der sofortige Beginn einer kalkulierten parenteralen Antibiotikatherapie sind entscheidend für das Überleben der Patienten. Jede Verzögerung der adäquaten antiinfektiven Therapie erhöht die Mortalitätsrate signifikant.
Die Diagnose stützt sich auf klinische Zeichen wie Tachykardie, Hypotonie und Bewusstseinsveränderungen sowie auf laborchemische Entzündungsparameter und Organdysfunktionsmarker. Vor Beginn der antimikrobiellen Therapie ist die Abnahme von Blutkulturen zur späteren Erregeridentifikation essenziell.
Wissenswertes
Die Dauer der kalkulierten Initialtherapie richtet sich nach dem klinischen Ansprechen und den Ergebnissen der mikrobiologischen Diagnostik. Sobald ein Erreger identifiziert ist, erfolgt eine Deeskalation auf eine gezielte, schmalspektrige Therapie.
Blutkulturen sollten idealerweise vor dem Beginn der ersten Antibiotikagabe entnommen werden. Dies maximiert die Wahrscheinlichkeit, den auslösenden Erreger zu identifizieren und Resistenzen zu testen.
Bei einem unbekannten Infektionsfokus muss die empirische Therapie ein breites Erregerspektrum abdecken, einschließlich grampositiver und gramnegativer Bakterien. Häufig kommen hierbei Breitspektrum-Betalaktame, gegebenenfalls in Kombination, zum Einsatz.
Procalcitonin wird häufig als Biomarker genutzt, um bakterielle von viralen Infektionen zu unterscheiden und den Verlauf zu monitoren. Ein Abfall des Wertes kann bei der Entscheidung helfen, eine Antibiotikatherapie sicher zu beenden.
Neben der antimikrobiellen Therapie ist die rasche intravenöse Volumengabe mit kristalloiden Lösungen ein zentraler Pfeiler der Initialbehandlung. Ziel ist die Stabilisierung der Hämodynamik und die Verbesserung der Gewebeperfusion.
Zu den häufigsten Erregern einer Sepsis zählen Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae und Streptococcus pneumoniae. Das genaue Spektrum variiert je nach Infektionsfokus und ob die Infektion ambulant oder nosokomial erworben wurde.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie weist nachdrücklich darauf hin, dass in der Frühphase der Sepsis durch eine hyperdyname Kreislaufsituation (gesteigerte renale Clearance) und ein kapilläres Leck die Plasmaspiegel vieler hydrophiler Antibiotika unerwartet niedrig ausfallen. Es wird daher empfohlen, initial hochdosiert zu therapieren (Loading-Dose), um rasch suffiziente Wirkspiegel zu erreichen, und im Verlauf idealerweise ein therapeutisches Drug-Monitoring (TDM) zu nutzen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt eine intravenöse Antibiotikagabe spätestens innerhalb einer Stunde nach Diagnosestellung der Sepsis oder des septischen Schocks. Jede Verzögerung ist mit einer erhöhten Letalität assoziiert.
Es wird die Entnahme von drei Blutkultursets empfohlen. Die Abnahme sollte möglichst vor Beginn der Antibiotika-Therapie aus einer frischen peripheren Venenpunktion erfolgen.
Die reguläre Therapiedauer beträgt laut Leitlinie 7 bis 10 Tage. Bei einer Procalcitonin (PCT)-gesteuerten Therapie kann die Dauer auch kürzer ausfallen, wenn der PCT-Wert um mehr als 80 Prozent abfällt.
Der qSOFA (quick SOFA) dient als Screening-Tool ohne Labortests für Patienten außerhalb der Intensivstation. Er ist positiv, wenn mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sind: Atemfrequenz ≥22/min, verändertes Bewusstsein oder systolischer Blutdruck ≤100 mm Hg.
Die Leitlinie rät von einer kontinuierlichen Infusion ab, wenn kein therapeutisches Drug-Monitoring (TDM) zur Verfügung steht. Als sinnvoller Kompromiss ohne TDM wird eine prolongierte Infusion über 3 bis 4 Stunden nach einer initialen Kurzinfusion (Loading-Dose) empfohlen.
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Quelle: PEG S2k Kalkulierte parenterale Initialtherapie - Sepsis (PEG). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt. Vor jeder Anwendung oder Verschreibung muss die aktuelle Fachinformation konsultiert werden.
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