Sepsis & Septischer Schock: S3-Leitlinie 2025 (AWMF)

📋Auf einen Blick

•Sepsis ist definiert als lebensbedrohliche Organdysfunktion (SOFA-Anstieg ≥ 2) durch eine Infektion.
•Laktatmessung und Blutkulturen (mind. 2 Sets) müssen vor Beginn der antiinfektiven Therapie erfolgen.
•Intravenöse Antiinfektiva sollen bei septischem Schock innerhalb von 1 Stunde, bei Sepsis innerhalb von 3 Stunden verabreicht werden.
•Initiale Volumentherapie mit 30 ml/kg Kristalloiden in den ersten 3 Stunden; Ziel-MAP liegt bei ≥ 65 mmHg.
•Vasopressoren (Noradrenalin) können initial periphervenös verabreicht werden, um Zeitverzug zu vermeiden.

Hintergrund

Die Sepsis ist ein medizinischer Notfall und erfordert eine unverzügliche Diagnostik und Therapie. Die S3-Leitlinie (Update 2025) aktualisiert die Empfehlungen basierend auf den Sepsis-3-Kriterien.

Begriff	Definition	Kriterien
Sepsis	Akut lebensbedrohliche Organdysfunktion durch inadäquate Wirtsantwort auf eine Infektion.	Anstieg des SOFA-Scores um ≥ 2 Punkte.
Septischer Schock	Untergruppe der Sepsis mit zellulären/metabolischen Anomalien und signifikant erhöhter Mortalität.	Persistierende Hypotension trotz adäquater Volumentherapie, Vasopressorbedarf für MAP ≥ 65 mmHg UND Laktat > 2 mmol/l.

Screening und Diagnostik

Krankenhäuser sollen ein Sepsis-Screening für Hochrisikopatienten etablieren. Bei Verdacht auf Sepsis wird die Messung des Laktats im Blut (Empfehlungsgrad: stark) empfohlen.

Vor Beginn der Antibiotikatherapie mindestens 2 Blutkultur-Sets entnehmen.
Weitere Proben (Urin, Atemwegssekret, etc.) gewinnen, sofern dies die Therapie nicht verzögert.
Ein einzelnes Screening-Tool (wie qSOFA) reicht oft nicht aus; Kombinationen (z. B. SIRS + qSOFA oder NEWS2) werden vorgeschlagen.

Initiale hämodynamische Stabilisierung

Die Therapie muss unverzüglich beginnen.

Maßnahme	Empfehlung / Zielwert	Bemerkung
Volumentherapie	30 ml/kg kristalloide Lösung in den ersten 3 Stunden	Bei Sepsis-induzierter Hypoperfusion oder Schock.
Ziel-Blutdruck	MAP ≥ 65 mmHg	Starke Empfehlung. Höhere Werte zeigen keinen Überlebensvorteil.
Vasopressoren	Frühzeitige Gabe, auch periphervenös	Um den MAP schnell auf ≥ 65 mmHg anzuheben, nicht auf ZVK-Anlage warten.

Steuerung der Flüssigkeitstherapie

Nach dem initialen Bolus soll die weitere Flüssigkeitsgabe streng evaluiert werden:

Steuerung durch dynamische Variablen (z. B. Schlagvolumenvariation, passiver Beinhebeversuch) anstelle von statischen.
Nutzung der Rekapillarisierungszeit und Laktat-Clearance zur Beurteilung der Gewebeperfusion.
Echokardiographie zur Beurteilung von Herzfunktion und Volumenstatus.
Keine Gelatine verwenden. Albumin kann additiv zu Kristalloiden gegeben werden, wenn große Mengen benötigt werden.

Antimikrobielle Therapie

Der Zeitpunkt der Antiinfektiva-Gabe ist prognostisch entscheidend:

Septischer Schock: Intravenöse Antiinfektiva idealerweise innerhalb von 1 Stunde (Empfehlungsgrad: stark).
Sepsis ohne Schock: Nach zeitnaher Diagnostik Gabe innerhalb von 3 Stunden (Expertenkonsens).
Wahl der Therapie: Breitspektrum-Therapie, die alle wesentlichen Bakterien erfasst.
Applikationsform: Beta-Laktam-Antibiotika sollen als prolongierte oder kontinuierliche Infusion (nach initialem Bolus) verabreicht werden (Empfehlungsgrad: stark).
Kombinationstherapie: Keine routinemäßige "double gram-negative coverage" bei niedrigem Risiko für multiresistente Erreger.

Weitere intensivmedizinische Maßnahmen

Beatmung (ARDS bei Sepsis)

Tidalvolumen: ca. 6 ml/kg IBW (4-8 ml/kg IBW).
Inspiratorische Druckdifferenz: ≤ 14 cmH2O.
Oxygenierung: Ziel-SpO2 von 92-96 % bzw. paO2 70-90 mmHg.
Bauchlagerung: Mindestens 12 Stunden, vorzugsweise 16 Stunden (Empfehlungsgrad: stark).
Rekrutierungsmanöver: Keine prolongierten Manöver (> 60 s).

Nierenersatztherapie & Stoffwechsel

Unverzüglicher Start bei lebensbedrohlichen Veränderungen (Säure-Basen, Elektrolyte, Überwässerung).
Dosis: 20-25 ml/kg/h für kontinuierliche Verfahren.
Blutzucker: Insulintherapie ab Werten ≥ 180 mg/dl (≥ 10 mmol/l).
Stressulkusprophylaxe: Mit Protonenpumpeninhibitoren bei Vorliegen von Risikofaktoren.

Adjuvante Therapien

Therapie	Empfehlung	Indikation / Bemerkung
Kortikosteroide	Hydrocortison (200 mg/d) +/- Fludrocortison	Bei anhaltendem Vasopressorbedarf (Noradrenalin ≥ 0,25 µg/kg/min für > 4h).
Thromboseprophylaxe	Niedermolekulares Heparin (NMH)	Starke Empfehlung zur VTE-Prophylaxe.
Blutreinigung	Nicht empfohlen	Keine unselektiven Adsorptionsverfahren einsetzen.
Vitamin C	Nicht empfohlen	Hochdosiertes Vitamin C soll nicht verwendet werden.

Nachsorge

Sepsis-Überlebende haben ein hohes Risiko für das Post-Intensive-Care-Syndrom (PICS). Im Entlassbericht muss auf diese Möglichkeit hingewiesen werden, und Patienten sollen über Selbsthilfegruppen informiert werden.

💡Praxis-Tipp

Warten Sie bei einem septischen Schock nicht auf die Anlage eines zentralvenösen Katheters (ZVK). Beginnen Sie die Vasopressortherapie (Noradrenalin) frühzeitig über einen großlumigen peripheren Zugang, um den Ziel-MAP von ≥ 65 mmHg schnellstmöglich zu erreichen.

Häufig gestellte Fragen

Eine Sepsis liegt vor bei einer akut lebensbedrohlichen Organdysfunktion (definiert als SOFA-Score-Anstieg um ≥ 2 Punkte), die durch eine inadäquate Wirtsantwort auf eine Infektion ausgelöst wird.

Als Richtwert werden 30 ml/kg Körpergewicht an kristalloiden Lösungen innerhalb der ersten 3 Stunden empfohlen.

Bei einem septischen Schock idealerweise innerhalb von 1 Stunde. Bei einer Sepsis ohne Schocksymptomatik sollte sie nach Abschluss der Basisdiagnostik innerhalb von 3 Stunden erfolgen.

Das Ziel ist ein mittlerer arterieller Druck (MAP) von mindestens 65 mmHg. Höhere Zielwerte bringen keinen Überlebensvorteil.

Ja, Hydrocortison (200 mg/d) wird empfohlen, wenn trotz ausreichender Volumengabe ein anhaltender Vasopressorbedarf (Noradrenalin ≥ 0,25 µg/kg/min über mind. 4 Stunden) besteht.

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