Postmenopausale Osteoporose: Therapie und Frakturrisiko

Hintergrund

Der IQWiG-Bericht A19-10 untersucht den Nutzen von Bisphosphonaten, Teriparatid und Denosumab zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose. Die Erkrankung ist durch eine niedrige Knochendichte und eine Verschlechterung der Knochenmikroarchitektur gekennzeichnet. Dies führt zu einer erhöhten Knochenfragilität und einer starken Neigung zu Frakturen.

Laut Bericht sinkt durch die Menopause der Östrogenspiegel, was den Knochenabbau beschleunigt. Die Diagnose erfolgt standardmäßig über eine DXA-Knochendichtemessung an der Lendenwirbelsäule oder dem proximalen Femur. Ein T-Wert von ≤ -2,5 Standardabweichungen definiert dabei das Vorliegen einer Osteoporose.

Die Therapieindikation sollte sich laut Dokument nicht allein auf die Knochendichte stützen, sondern das absolute Frakturrisiko berücksichtigen. Primäres Ziel der medikamentösen Behandlung ist die Vermeidung von Frakturen, da diese mit Schmerzen, Funktionseinschränkungen und einer erhöhten Mortalität einhergehen.

Empfehlungen

Der Bericht formuliert basierend auf der verfügbaren Evidenz folgende Kernaussagen zu den untersuchten Wirkstoffen:

Denosumab im Vergleich zu Bisphosphonaten

Für den Vergleich von Denosumab mit Bisphosphonaten können laut Bericht belastbare Aussagen nur gegenüber Zoledronat getroffen werden. Die Datenbasis beruht auf Patientinnen mit hohem Frakturrisiko.

Es ergibt sich kein Anhaltspunkt für einen höheren oder geringeren Nutzen beziehungsweise Schaden von Denosumab im Vergleich zu Zoledronat. Dies betrifft unter anderem die Endpunkte Gesamtmortalität, Frakturen und Nebenwirkungen.

Teriparatid im Vergleich zu Risedronat

Für den direkten Vergleich von Teriparatid und Risedronat bei hohem Frakturrisiko zeigt die Auswertung folgende Ergebnisse:

• Es gibt einen Anhaltspunkt für einen höheren Nutzen von Teriparatid bezüglich symptomatischer Wirbelkörperfrakturen.

• Es zeigt sich ein Anhaltspunkt für einen höheren Schaden von Teriparatid bei unerwünschten Ereignissen des Gastrointestinaltrakts.

• In der Gesamtabwägung wird ein Anhaltspunkt für einen höheren Nutzen von Teriparatid gegenüber Risedronat abgeleitet.

Bisphosphonate untereinander

Ein direkter Vergleich war laut Bericht nur für Alendronat und Ibandronat möglich. Die Datenlage ist stark limitiert und beruht auf geringen Fallzahlen.

Es ergibt sich kein Anhaltspunkt für einen höheren oder geringeren Nutzen oder Schaden von Alendronat gegenüber Ibandronat. Der Bericht betont, dass die Daten nicht ausreichen, um Bisphosphonate pauschal als homogene Wirkstoffgruppe zu betrachten.

Datenlage zu Risedronat

Aufgrund einer unvollständigen Datenübermittlung des Herstellers ist eine Verzerrung durch Publikationsbias für Risedronat wahrscheinlich. Daher wird für Risedronat isoliert kein Beleg, Hinweis oder Anhaltspunkt für einen Nutzen oder Schaden abgeleitet.

Dosierung

Der Bericht analysiert Studien, in denen folgende Dosierungen der Wirkstoffe zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose eingesetzt wurden:

Wirkstoff	Dosierung	Applikationsintervall
Denosumab	60 mg	Alle 6 Monate
Zoledronat	5 mg	Einmal jährlich
Teriparatid	20 µg	Täglich
Alendronat	70 mg	Wöchentlich
Risedronat	35 mg	Wöchentlich
Ibandronat	150 mg	Monatlich

Zusätzlich wird in den Studien auf eine ausreichende Basisversorgung mit Kalzium und Vitamin D geachtet.

Kontraindikationen

Der Bericht weist auf spezifische unerwünschte Ereignisse hin, die im Rahmen der Osteoporosetherapie relevant sind:

• Osteonekrosen des Kiefers (ONJ) und symptomatische atypische Femurfrakturen (AFF) sind bekannte Nebenwirkungen von Bisphosphonaten.

• Bei Kontraindikationen oder Intoleranzen gegenüber oralen Bisphosphonaten werden intravenöse Formulierungen (Zoledronat, Ibandronat) oder Denosumab als Therapieoptionen genannt.

• Unter Teriparatid sind Kieferosteonekrosen und atypische Femurfrakturen nach aktuellem Wissensstand nicht beschrieben.

Praxis-Tipp

Laut Bericht ist die alleinige Messung der Knochendichte (BMD) kein geeigneter Surrogatparameter für die Senkung der Frakturinzidenz. Es wird hervorgehoben, dass sich die Behandlungsbedürftigkeit aus dem geschätzten absoluten Frakturrisiko ableitet und nicht allein auf dem T-Wert basieren sollte.

Häufig gestellte Fragen

Welches Medikament ist bei postmenopausaler Osteoporose am wirksamsten?

Der IQWiG-Bericht zeigt keinen generellen Überlegenheitsnachweis für einen einzelnen Wirkstoff. Teriparatid zeigte gegenüber Risedronat einen Anhaltspunkt für einen höheren Nutzen bei Wirbelkörperfrakturen, während zwischen Denosumab und Zoledronat kein Unterschied im Nutzen festgestellt wurde.

Kann man Bisphosphonate als einheitliche Wirkstoffgruppe betrachten?

Laut Bericht reicht die aktuelle Datenlage nicht aus, um übergreifende Aussagen für alle Bisphosphonate als homogene Gruppe zu treffen. Es lagen nicht zu allen Bisphosphonaten ausreichend vergleichende Daten vor.

Wie wird das Frakturrisiko bei Osteoporose bestimmt?

Das absolute Frakturrisiko wird durch klinische Risikovorhersagemodelle wie FRAX oder das DVO-Modell ermittelt. Dabei fließen neben der Knochendichte auch Faktoren wie Alter, BMI und bestehende Frakturen ein.

Welche Nebenwirkungen treten unter Teriparatid auf?

Im direkten Vergleich zu Risedronat zeigte Teriparatid einen Anhaltspunkt für einen höheren Schaden bezüglich unerwünschter Ereignisse des Gastrointestinaltrakts. Typische Bisphosphonat-Nebenwirkungen wie Kieferosteonekrosen sind unter Teriparatid hingegen nicht beschrieben.

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