Polytrauma: Prähospitale Versorgung und Analgesie
Hintergrund
Die S3-Leitlinie der DGOOC zur Polytrauma- und Schwerverletzten-Behandlung definiert evidenzbasierte Standards für die prähospitale und innerklinische Notfallversorgung. Unkontrollierte Blutungen und schwere Schädel-Hirn-Traumata (SHT) stellen die häufigsten Todesursachen in der Frühphase dar.
Ein zentrales Ziel der Erstversorgung ist die Vermeidung der letalen Trias aus Hypothermie, Azidose und Koagulopathie. Die Leitlinie fokussiert sich auf eine schnelle Blutungskontrolle, ein adäquates Atemwegsmanagement sowie eine zielgerichtete Volumentherapie.
Zudem wird die Wichtigkeit standardisierter Algorithmen wie des xABCDE-Schemas betont. Eine strukturierte und zügige prähospitale Versorgung hat einen direkten Einfluss auf das Überleben und das funktionelle Outcome der Verletzten.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die prähospitale Phase:
Blutungskontrolle und Beckenverletzungen
Aktive Blutungen der Extremitäten sollen nach einem Stufenschema behandelt werden (starke Empfehlung). Zunächst wird eine manuelle Kompression empfohlen, gefolgt von einem Kompressionsverband, idealerweise in Kombination mit einem Hämostyptikum.
Ein Tourniquet soll angewendet werden, wenn eine lebensgefährliche Blutung durch andere Maßnahmen nicht zeitgerecht gestoppt werden kann. Bei blutenden Stichwunden ab 3 cm Länge wird eine direkte Wundtamponade mit Chitosan empfohlen.
Bei klinischen Anhaltspunkten für eine instabile Beckenringverletzung und gleichzeitiger hämodynamischer Instabilität wird die Anlage eines Beckengurtes empfohlen.
Atemwegsmanagement und Beatmung
Eine prähospitale Notfallnarkose mit endotrachealer Intubation wird bei Apnoe, Schnappatmung oder schwerem Schädel-Hirn-Trauma (GCS < 9) empfohlen. Auch bei einer Hypoxie (SpO2 < 90 %) trotz Sauerstoffgabe oder einem schweren Thoraxtrauma mit respiratorischer Insuffizienz ist dieses Vorgehen indiziert.
Die Leitlinie empfiehlt den Einsatz der Videolaryngoskopie zur Optimierung des primären Intubationserfolges. Zur Tubuslagekontrolle und Beatmungsüberwachung soll zwingend eine Kapnometrie oder Kapnografie angewendet werden (starke Empfehlung).
Thoraxverletzungen
Ein klinisch vermuteter Spannungspneumothorax soll umgehend dekomprimiert werden. Die Entlastung sollte durch eine einmalige Nadeldekompression oder eine sofortige Minithorakotomie erfolgen.
Nach einer Nadeldekompression wird zusätzlich eine chirurgische Eröffnung des Pleuraspaltes empfohlen. Ein offener Pneumothorax sollte mittels eines geeigneten Ventilverbandes abgedeckt werden.
Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Bei einem SHT soll eine arterielle Sauerstoffsättigung unter 90 % strikt vermieden werden. Auf die Gabe von Glukokortikoiden soll laut Leitlinie verzichtet werden (starke Empfehlung).
Bei Verdacht auf einen stark erhöhten intrakraniellen Druck mit Zeichen einer transtentoriellen Herniation können Hyperventilation, hypertone Kochsalzlösung oder Mannitol angewandt werden.
Dosierung
Die Leitlinie definiert spezifische hämodynamische Zielwerte sowie Dosierungen für die prähospitale Gerinnungstherapie:
| Indikation / Zustand | Maßnahme / Zielwert | Dosierung / Details |
|---|---|---|
| Nicht beherrschbare Blutung | Permissive Hypotension | MAP ~65 mmHg, systolisch ~80 mmHg |
| Isoliertes oder führendes SHT | Normotension | Systolischer Blutdruck ≥ 90 mmHg |
| Hämorrhagischer Schock | Tranexamsäure (TxA) | 1 g als Bolus über 10 Minuten (prähospital) |
| Lebensbedrohliche Blutung | Fibrinogen | Initial 3-6 g bzw. 30-60 mg/kg (innerklinisch/prähospital erwägen) |
Zur Volumentherapie sollen balancierte, isotone kristalline Vollelektrolytlösungen eingesetzt werden. Diese sollten idealerweise vorgewärmt sein, um einer Hypothermie vorzubeugen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
-
Etomidat sollte als Einleitungshypnotikum aufgrund der assoziierten Nebenwirkungen auf die Nebennierenfunktion vermieden werden.
-
Auf die Gabe von Glukokortikoiden beim Schädel-Hirn-Trauma soll verzichtet werden, da dies mit einer erhöhten Letalität assoziiert ist.
-
Ringer-Lactat wird kritisch bewertet, da es zu einem iatrogenen Anstieg des Plasmalaktatspiegels führen und die Diagnostik des Schocks verfälschen kann.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass bei der Intubation von Traumapatienten grundsätzlich mit einem schwierigen Atemweg gerechnet werden soll. Es wird dringend empfohlen, alternative Methoden zur Atemwegssicherung (wie Larynxtuben oder Larynxmasken) sowie einen Führungsstab (Bougie) stets bereitzuhalten. Zudem wird darauf hingewiesen, dass nach mehr als zwei erfolglosen Intubationsversuchen zwingend auf alternative Beatmungsmethoden gewechselt werden sollte, um schwere hypoxische Schäden zu vermeiden.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt die Anlage eines Tourniquets, wenn eine lebensgefährliche Blutung an den Extremitäten durch manuelle Kompression oder Druckverbände nicht zeitgerecht gestoppt werden kann. Es stellt die letzte Stufe der Eskalation zur Blutungskontrolle dar.
Bei unkontrollierten Blutungen wird eine permissive Hypotension mit einem systolischen Wert von etwa 80 mmHg (MAP ~65 mmHg) empfohlen. Liegt jedoch ein schweres Schädel-Hirn-Trauma vor, sollte eine Normotension mit einem systolischen Blutdruck von mindestens 90 mmHg angestrebt werden.
Zur Analgesie des spontanatmenden Schwerverletzten weisen Fentanyl, Ketamin und Morphin eine vergleichbare Effektivität auf. Die Applikation soll bevorzugt intravenös erfolgen, wobei als Zielwert ein Schmerzniveau von ≤ 4 auf der Numeric Rating Scale (NRS) angestrebt wird.
Es wird eine sofortige Entlastung durch eine Nadeldekompression oder eine Minithorakotomie empfohlen. Nach einer erfolgreichen Nadeldekompression sollte laut Leitlinie baldmöglichst eine chirurgische Eröffnung des Pleuraspaltes erfolgen.
Bei einem manifesten oder drohenden hämorrhagischen Schock wird die zügige Gabe von 1 g Tranexamsäure als Bolus über 10 Minuten empfohlen. Die Verabreichung sollte möglichst frühzeitig, idealerweise innerhalb der ersten drei Stunden nach dem Trauma, erfolgen.
War diese Zusammenfassung hilfreich?
Quelle: DGOOC: Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung (DGOOC, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
Verwandte Leitlinien
ClariMed durchsucht alle medizinischen Leitlinien
AWMF, NVL, NICE, WHO, ESC, KDIGO - Quellenzitiert, kostenlos. Speichern Sie Ihren Verlauf auf allen Geräten mit einem kostenlosen Konto.
Kostenloses Konto erstellen