Intensivmedizin nach Polytrauma: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die definitive Versorgung langer Röhrenknochen sollte im intensivmedizinischen Verlauf möglichst frühzeitig erfolgen.
- •Bei unklaren klinischen Befunden bezüglich eines Kompartmentsyndroms kann eine Kompartmentdruckmessung genutzt werden; bei Vorliegen ist eine sofortige Fasziotomie indiziert.
- •Die Erfassung von Bewusstseinslage, Pupillenfunktion und GCS soll bei Polytraumapatienten wiederholt erfolgen.
- •Standardisierte Übergabeprotokolle und strukturierte Kommunikationsprotokolle (z.B. SPIKES) werden zur Optimierung der Behandlung empfohlen.
- •Eine Tertiäruntersuchung innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme hilft, übersehene Verletzungen zu identifizieren.
Hintergrund
Die intensivmedizinische Betreuung von Polytraumapatienten erfordert eine hochgradig interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit. Ein Polytrauma liegt vor, wenn gleichzeitig mehrere Körperregionen verletzt sind und mindestens eine Verletzung oder die Kombination lebensbedrohlich ist (häufig definiert ab einem Injury Severity Score, ISS ≥ 16).
Aufnahme und Diagnostik auf der Intensivstation
Die Indikation zur Aufnahme auf die Intensivstation (ITS) hängt von verschiedenen Faktoren ab:
- Verletzungsmuster: Schwere der Gewalteinwirkung und Gewebezerstörung.
- Patientenfaktoren: Alter (als unabhängiger Risikofaktor ab > 55 Jahren) und Vorerkrankungen.
- Vitalparameter: Blutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Glasgow Coma Scale (GCS) und Blutgasanalyse (z.B. Laktat).
Zur Vermeidung übersehener Verletzungen wird eine Tertiäruntersuchung empfohlen:
| Maßnahme | Zeitpunkt | Ziel |
|---|---|---|
| Tertiäruntersuchung | Innerhalb von 24h nach Aufnahme | Identifikation primär okkulter Traumata durch erneute Ganzkörperuntersuchung und Überprüfung der Diagnostik. |
Empfehlung: Protokolle zur optimierten Durchführung und Dokumentation von Tertiäruntersuchungen können genutzt werden (Starker Konsens).
Definitive chirurgische Versorgung
Die Leitlinie gibt spezifische Empfehlungen zum Zeitpunkt der chirurgischen Versorgung:
| Verletzung | Empfehlung zum OP-Zeitpunkt | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Lange Röhrenknochen | Möglichst frühzeitig im intensivmedizinischen Verlauf definitiv versorgen. | B |
| Femurschaftfraktur | Zeitpunkt der definitiven Versorgung an den Gesamtzustand anpassen. | B |
| Beckenverletzung | Derzeit keine differenzierte Empfehlung zum Zeitpunkt möglich (geringe Evidenz). | 0 |
Hinweis: Für die frühe Tracheotomie sowie die Gabe von Kristalloiden kann aufgrund der aktuellen Evidenzlage weder eine Empfehlung für noch gegen die Maßnahme ausgesprochen werden (Empfehlungsgrad 0).
Klinisches und apparatives Monitoring
Das Monitoring richtet sich nach den betroffenen Organsystemen, um kritische Verläufe frühzeitig zu erkennen.
Zentralnervensystem (ZNS)
- Klinisch: Wiederholte Erfassung und Dokumentation von Bewusstseinslage, Pupillenfunktion und GCS (Motorik beidseits) soll erfolgen (Starker Konsens).
- Apparativ (ICP): Die Indikation und Durchführung der intrakraniellen Druckmessung sollte sich an der AWMF S1-Leitlinie "Intrakranieller Druck (ICP)" orientieren (Starker Konsens).
Extremitäten und Kompartmentsyndrom
Besonders bei Verletzungen der unteren Extremitäten (z.B. Tibiafraktur) besteht ein hohes Risiko (bis 15 %) für ein Kompartmentsyndrom.
| Diagnostik / Therapie | Empfehlung | Konsensstärke |
|---|---|---|
| Klinische Untersuchung | Bei hohem Risiko soll eine regelmäßige und kritische Untersuchung gefährdeter Extremitäten erfolgen. | Starker Konsens |
| Druckmessung | Bei nicht eindeutigen klinischen Befunden kann die wiederholte oder kontinuierliche Kompartmentdruckmessung genutzt werden. | Konsens |
| Therapie | Bei Vorliegen eines Kompartmentsyndroms soll umgehend eine Fasziotomie erfolgen. | Starker Konsens |
Lunge und Herz-Kreislauf
- Lunge: Ziel-SpO2 liegt bei 92-96 % (bzw. 88-92 % bei Hyperkapnierisiko). Fördermengen und Luftleckagen von Thoraxdrainagen sind mindestens täglich quantitativ und qualitativ zu dokumentieren.
- Herz-Kreislauf: Bei Verdacht auf eine stumpfe Myokardverletzung soll ein 12-Kanal-EKG in Verbindung mit einer hsTroponin-Bestimmung durchgeführt werden.
Kommunikation und Übergabe
Kommunikationsfehler sind eine Hauptursache für kritische Zwischenfälle.
- Übergaben: Standardisierte Übergabeprotokolle sollten zur Optimierung und Dokumentation etabliert werden (Starker Konsens).
- Patienten und Angehörige: Strukturierte Kommunikationsprotokolle (wie das SPIKES-Protokoll für Patienten oder die VALUE-Kriterien für Angehörige) können genutzt werden (Starker Konsens). Gespräche sollten innerhalb der ersten 48 Stunden stattfinden und mindestens alle 7 Tage wiederholt werden.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme auf die Intensivstation standardmäßig eine Tertiäruntersuchung (Tertiary Survey) durch, um initial übersehene Verletzungen zu identifizieren. Nutzen Sie bei unklaren Befunden an den Extremitäten großzügig die Kompartmentdruckmessung.