Verletzungen des Beckenrings: Leitlinie (AWMF/DGOU)
📋Auf einen Blick
- •Unterscheidung zwischen hochenergetischen Beckentraumata und geriatrischen Fragilitätsfrakturen (FFP).
- •Bei hämodynamischer Instabilität und Verdacht auf Beckenverletzung ist präklinisch ein Pelvic Binder indiziert.
- •Die Computertomographie (CT) ist die therapiebestimmende Standardbildgebung, insbesondere bei Fragilitätsfrakturen.
- •Bettruhe von über 24 Stunden sollte bei der konservativen Therapie vermieden werden; Ziel ist die frühfunktionelle Mobilisation.
- •Bei geriatrischen Patienten steht nicht die anatomische Reposition, sondern die funktionelle, minimalinvasive Stabilisierung im Vordergrund.
Hintergrund
Beckenverletzungen umfassen ossäre und/oder ligamentäre Unterbrechungen des Beckenrings. Es wird grundlegend zwischen zwei Entitäten unterschieden: hochenergetischen Traumata (oft bei jüngeren Patienten) und niedrigenergetischen Fragilitätsfrakturen (häufig bei geriatrischen Patienten mit Osteoporose). Die Mortalität aller Beckenverletzungen liegt zwischen 10 % und 16 %, bei hämodynamischer Instabilität sogar bei bis zu 65 %.
Klassifikationssysteme
Für die Einteilung von Beckenringverletzungen existieren verschiedene Systeme, abhängig von der Verletzungsart und dem Alter. Bei Kindern ab 14 Jahren kann die AO-Klassifikation angewendet werden.
| Klassifikation | Typ A | Typ B | Typ C |
|---|---|---|---|
| Nach Tile | Rotations- und vertikal stabil (intakter sakroiliakaler Komplex) | Rotationsinstabil, vertikal stabil ("Open Book", laterale Kompression) | Rotations- und vertikal instabil (komplette Zerstörung des hinteren Komplexes) |
Für geriatrische Fragilitätsfrakturen wird die FFP-Klassifikation (Fragility Fractures of the Pelvis) nach Hofmann und Rommens genutzt:
| FFP-Typ | Beschreibung |
|---|---|
| Typ I | Isolierte anteriore Beckenringfrakturen |
| Typ II | Nichtdislozierte Frakturen des hinteren Beckenringes |
| Typ III | Dislozierte unilaterale hintere Verletzung (mit/ohne vordere Instabilität) |
| Typ IV | Bilaterale verschobene hintere Verletzungen |
Präklinisches Management und Schockraum
Die Erstbehandlung bei hochenergetischen Unfällen sollte immer im Schockraum erfolgen.
- Pelvic Binder: Bei präklinischem Verdacht auf eine relevante Beckenverletzung sollte eine nicht invasive externe Beckenstabilisierung (z. B. Pelvic Binder) erfolgen.
- Stabilitätstestung: Präklinisch kritisch zu bewerten. Im Schockraum sollte sie einmalig unter Kontrolle der Vitalparameter durch einen erfahrenen Unfallchirurgen erfolgen.
- Clear the Pelvis: Bei hämodynamischer Instabilität soll das Becken als Blutungsquelle ausgeschlossen werden. Ein Beckengurt sollte nur unter Monitoring abgenommen werden.
- Blutstillung: Bei nachgewiesener pelviner Blutung sollen unmittelbare Maßnahmen erfolgen (Pelvic Packing, Angioembolisation, chirurgische Blutstillung, REBOA).
Diagnostik
Die Bildgebung richtet sich nach dem Verletzungsmechanismus:
- Hochenergietraumata: Diagnostik sollte Beckenübersicht und CT umfassen.
- Fragilitätsfrakturen: Das CT des Beckens ist die am ehesten therapiebestimmende Bildgebung. Bei klinisch auffälligem, aber CT-morphologisch unauffälligem Befund kann ein MRT ergänzt werden.
- Klinische Untersuchung: Eine digital rektale Untersuchung soll durchgeführt werden, wenn urogenitale Begleitverletzungen, peripelvine Hämatome oder anale Blutungen bestehen.
Therapie
Das Ziel der Therapie ist die mechanische Stabilität und eine frühzeitige, schmerzarme Mobilisation.
Konservative Therapie
- Bettruhe: Eine Bettruhe von >24 Stunden sollte keine Option sein. Bei Fragilitätsfrakturen sollte Bettruhe (< 7 Tage) keine Anwendung finden.
- Mobilisation: Geriatrische Patienten sollen schmerzorientiert mit Hilfsmitteln belastet werden, da sie eine Teilbelastung meist nicht einhalten können.
- Schmerztherapie: NSAR, Metamizol und Opioide sollten eingesetzt werden.
- Verlaufskontrolle: Nach 6 Wochen soll eine radiologische Kontrolle erfolgen.
Operative Therapie
| Indikation | Bevorzugtes Verfahren / Bemerkung |
|---|---|
| Hämodynamische Instabilität | Umgehende Stabilisierung (Beckenfixateur, Beckenzwinge, Pelvic Packing). |
| Fragilitätsfrakturen (FFP III & IV) | Perkutane Versorgung soll vorgezogen werden. Anatomische Reposition ist nicht das Primärziel. |
| Dorsal und ventral instabil | Erfordert meist zusätzliche ventrale Stabilisierung; alleinige dorsale Stabilisierung kritisch prüfen. |
| Symphysensprengung | Die Symphyse sollte bei operativer Stabilisierung nicht ausgeräumt werden. |
💡Praxis-Tipp
Legen Sie bei hämodynamisch instabilen Patienten mit Verdacht auf Beckentrauma bereits präklinisch einen Pelvic Binder an und entfernen Sie diesen im Schockraum erst nach radiologischem Ausschluss einer Fraktur unter strengem Monitoring ('Clear the Pelvis').