Schädel-Hirn-Trauma bei Kindern: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Schweregradeinteilung des SHT erfolgt anhand der Glasgow Coma Scale (GCS), für Kinder unter 2 Jahren in modifizierter Form.
- •Bei schwerem SHT (GCS ≤ 8) soll prähospital eine Atemwegssicherung und Normoventilation erfolgen.
- •Schädelröntgenaufnahmen sind beim akzidentiellen SHT obsolet; bei Indikation ist das cCT die Methode der Wahl.
- •Ein erhöhter intrakranieller Druck (ICP) wird primär durch Oberkörperhochlagerung, Osmotherapie und ggf. operative Entlastung behandelt.
Hintergrund
Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) im Kindes- und Jugendalter ist eine häufige Verletzung, wobei über 90 % der Fälle als leichtes SHT eingestuft werden. Die Einteilung des Schweregrads erfolgt anhand der Glasgow Coma Scale (GCS):
- Leichtes SHT: GCS 13-15
- Mittelschweres SHT: GCS 9-12
- Schweres SHT: GCS ≤ 8
Ziel der Behandlung ist es, sekundäre Hirnschäden (z. B. durch Hypoxie, Ischämie oder Hirndruckanstieg) zu vermeiden.
Prähospitale Versorgung
Die prähospitale Versorgung richtet sich nach dem ABCDE-Schema. Hypoxämie und arterielle Hypotension müssen strikt vermieden werden, da sie das Outcome signifikant verschlechtern.
- Atemwegssicherung: Bei bewusstlosen Patienten (GCS ≤ 8), Apnoe oder therapierefraktärer Hypoxie (SpO2 < 90 %) soll eine Intubation und Beatmung erfolgen.
- Beatmung: Es soll eine Normoventilation mit Normokapnie (etCO2 35-40 mmHg) angestrebt werden.
| Alter | Minimaler systolischer Blutdruck |
|---|---|
| 0-28 Tage | ≥ 60 mmHg |
| < 1 Jahr | > 70 mmHg |
| 1-10 Jahre | > 70 + (2 x Alter) mmHg |
| > 10 Jahre | > 90 mmHg |
Klinische Untersuchung
Eine vollständige neurologische Untersuchung ist obligat. Bei Kindern unter 2 Jahren sollte die modifizierte GCS angewendet werden.
| Punkte | Augenöffnen | Verbale Antwort | Motorische Antwort |
|---|---|---|---|
| 6 | - | - | Spontanmotorik |
| 5 | - | Brabbelt, plappert | Abwehr bei Berührung |
| 4 | Spontan | Irritables Schreien | Abwehr bei Schmerzreiz |
| 3 | Auf Ansprache | Schreien auf Schmerzreiz | Abnorme Beugereaktion |
| 2 | Auf Schmerzreiz | Stöhnen, Jammern | Abnorme Streckreaktion |
| 1 | Kein Augenöffnen | Keine Antwort | Keine Antwort |
Hirndruckzeichen erfordern sofortiges Handeln. Dazu zählen beim Säugling eine gespannte Fontanelle oder das Sonnenuntergangsphänomen. Bei älteren Kindern sind einseitig erweiterte Pupillen, Hemiparesen oder die Cushing-Trias (arterielle Hypertonie, Bradykardie, irreguläre Atmung) Warnsignale.
Bildgebende Diagnostik
Die Indikation zur Bildgebung muss aufgrund der Strahlenbelastung streng gestellt werden.
- Röntgen: Eine Schädelröntgenaufnahme ist beim akzidentiellen SHT nicht indiziert. Sie soll nur bei Verdacht auf Kindesmisshandlung erfolgen.
- Sonographie: Kann bei Säuglingen zur Diagnostik raumfordernder Blutungen oder zur Hirndruckbeurteilung eingesetzt werden, darf aber eine notwendige Schnittbildgebung nicht verzögern.
- cCT: Ist beim schweren SHT Methode der Wahl.
| Indikation cCT | Kriterien |
|---|---|
| Obligat | Koma/Bewusstlosigkeit, anhaltende Bewusstseinstrübung, fokale Neurologie, (Verdacht auf) Impressions-/Schädelbasisfraktur |
| Fakultativ | Schwerer Unfallmechanismus, starke Kopfschmerzen, wiederholtes Erbrechen, Intoxikation, Gerinnungsstörung, Shunt |
Bei fakultativer Indikation kann die cMRT als strahlenfreie Alternative bevorzugt werden, sofern sie rasch verfügbar ist.
Konservative Therapie und Monitoring
Auf der Intensivstation steht die Aufrechterhaltung der zerebralen Homöostase im Fokus.
- Lagerung: Der Oberkörper kann 15-30° erhöht gelagert werden. Der venöse Abstrom darf nicht behindert werden (z. B. durch zu enge Halskrawatten).
- Hirndruck (ICP): Bei schwerem SHT kann eine invasive ICP-Messung indiziert sein. Ziel ist ein ICP < 20 mmHg.
- Zerebraler Perfusionsdruck (CPP): Altersabhängig sollten 40-60 mmHg angestrebt werden.
- Temperatur: Die rektale Zieltemperatur soll 36-36,5 °C betragen. Fieber soll konsequent gesenkt werden. Eine prophylaktische Hypothermie wird nicht empfohlen.
- Osmotherapie: Ein pathologisch erhöhter ICP sollte kurzzeitig mit hypertoner Kochsalzlösung oder Mannitol gesenkt werden.
Chirurgische Therapie
- Notfall-OP: Raumfordernde intrakranielle Verletzungen (Blutungen, Impressionsfrakturen) sollen unverzüglich operativ entlastet werden.
- Kraniektomie: Eine operative Dekompression kann bei therapierefraktär erhöhtem ICP eingesetzt werden.
- Konservatives Vorgehen: Bei nicht raumfordernden Blutungen und stabilem neurologischem Befund kann unter engmaschiger Kontrolle abgewartet werden.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie beim akzidentiellen SHT auf das Schädelröntgen. Nutzen Sie stattdessen klinische Kriterien (wie die PECARN-Regeln), um die Indikation für ein cCT zielgerichtet zu stellen und unnötige Strahlenbelastung zu vermeiden.