Thrombozytopenien: Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Klinisch relevant wird eine Thrombozytopenie meist erst bei Werten unter 50-80 G/l, das Blutungsrisiko steigt unter 30 G/l exponentiell.
- •Vor weiterer Diagnostik muss zwingend eine EDTA-induzierte Pseudothrombozytopenie ausgeschlossen werden.
- •Lebensbedrohliche Ursachen wie thrombotische Mikroangiopathie (TMA), akute Leukämien oder HIT-II erfordern eine sofortige Abklärung.
- •Bei Verbrauchsstörungen (z.B. ITP, TMA) sind Thrombozytentransfusionen oft ineffektiv oder kontraindiziert und nur bei vitaler Indikation empfohlen.
- •Prophylaktische Transfusionsschwellen richten sich nach der Ätiologie und geplanten Eingriffen (z.B. <10 G/l bei akuter Bildungsstörung, <50 G/l bei Lumbalpunktion).
Hintergrund
Eine Thrombozytopenie ist labormedizinisch durch das Unterschreiten des Referenzbereiches (meist ca. 150 G/l) definiert. Klinisch relevant wird sie meist erst bei Werten von 50-80 G/l, da hier das Risiko für Spontan- oder Interventionsblutungen steigt. Bei Werten unter 30 G/l nimmt das Blutungsrisiko annähernd exponentiell zu.
Pathogenese und Ursachen
Grundsätzlich werden Thrombozytopenien in Bildungsstörungen (verminderte Megakaryozytopoiese im Knochenmark) und Verbrauchsstörungen (vermehrte Destruktion oder Sequestration) unterteilt.
| Bildungsstörungen | Verbrauchsstörungen |
|---|---|
| Myelodysplastische Syndrome (MDS) | Immunthrombozytopenie (ITP) |
| Akute Leukämien (AML/ALL) | Thrombotische Mikroangiopathie (TMA) |
| Agranulozytose (medikamentös toxisch) | Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT-II) |
| Aplastische Anämie | Lebererkrankungen & Hypersplenismus |
| Primäre Myelofibrose & Lymphome | Infektionen, Sepsis & Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) |
| Knochenmarkkarzinose | HELLP-Syndrom |
| Hereditäre Thrombozytopathie/-penie | Vakzin-induzierte immun-thrombotische Thrombozytopenie (VITT) |
Zudem können zahlreiche Medikamente knochenmarktoxisch wirken (z.B. Zytostatika, Immuncheckpointinhibitoren wie Atezolizumab, Ipilimumab, Nivolumab) oder immunologisch vermittelte Thrombozytopenien auslösen.
Diagnostik
Bei der Erstdiagnose muss zunächst eine Pseudothrombozytopenie ausgeschlossen werden. Diese entsteht durch in-vitro-Aggregation von Thrombozyten in EDTA-Röhrchen (bei bis zu 15% der thrombozytopenen Patienten). Der Ausschluss erfolgt durch Citrat-Blut, Aminoglykosid-Zusätze oder die mikroskopische Beurteilung des Nativausstrichs.
Anschließend müssen akut lebensbedrohliche und behandlungspflichtige Erkrankungen rasch ausgeschlossen werden:
- Agranulozytose / toxischer Knochenmarkschaden
- Hämatologische Neoplasien
- Thrombotische Mikroangiopathie (TTP, HUS)
- Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT-II)
Schweregrade und Klassifikation
Der Schweregrad kann nach klinischen Blutungszeichen (WHO) oder rein laborchemisch (CTCAE) eingeteilt werden.
WHO-Schweregrade (Klinik)
| Grad | Klinische Charakteristika |
|---|---|
| Grad 1 | Petechien, Purpura ≤2 cm, Epistaxis/oropharyngeale Blutung ≤30 Min/24h, okkultes Blut im Stuhl |
| Grad 2 | Purpura >2 cm, Gelenkblutungen, Hämatemesis, Teerstuhl, Makrohämaturie, Epistaxis >30 Min/24h |
| Grad 3 | Jede Blutung mit Transfusionsbedarf, moderate hämodynamische Instabilität, interventionspflichtige Körperhöhlenblutung |
| Grad 4 | Fatale Blutung, schwere hämodynamische Instabilität, ZNS-Blutung, Retinablutung mit Sehverlust |
CTCAE-Schweregrade (Labor)
| Grad | Thrombozyten [G/l] |
|---|---|
| Grad 1 | Unterer Referenzbereich bis 75 |
| Grad 2 | 75–50 |
| Grad 3 | 50–25 |
| Grad 4 | <25 |
Therapie und Transfusionsschwellen
Die Therapie richtet sich nach der Ätiologie (kausal, symptomatisch oder supportiv). Medikamentös stehen Thrombopoietin-Mimetika (Romiplostim, Eltrombopag) oder der SYK-Inhibitor Fostamatinib (bei therapierefraktärer ITP) zur Verfügung.
Thrombozytentransfusionen sind bei Bildungsstörungen und Blutungen (WHO Grad 3 und 4) absolut indiziert. Bei Verbrauchsstörungen (z.B. ITP, TMA) sollten sie jedoch nur bei vitaler Indikation erfolgen, da sie oft ineffektiv sind oder schwere Komplikationen auslösen können.
Prophylaktische Transfusionsschwellen
| Indikation / Eingriff | Thrombozyten [G/l] |
|---|---|
| Chronische Bildungsstörung | <5 |
| Akute Bildungsstörung (z.B. nach Chemotherapie) | <10 |
| Akute Bildungsstörung mit Risikofaktoren (Fieber >38°C, Infektion, Blutung) | <20 |
| Operative Eingriffe mit niedrigem/mittlerem Blutungsrisiko | <20 |
| Diagnostische Interventionen, transkutane Leberpunktion, Bronchoskopie mit Biopsie | <50 |
| Operative Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko | <50 |
| Elektive Lumbalpunktion | <50 |
| Epiduralanästhesie | <80 |
| Operative Eingriffe mit sehr hohem Blutungsrisiko | <100 |
| Beckenkammpunktion | nicht erforderlich |
Bei Patienten mit fehlendem Thrombozytenanstieg nach Transfusion (Alloimmunisierung, meist durch HLA-Antikörper) ist eine serologische Diagnostik und ggf. die Gabe HLA-kompatibler Konzentrate indiziert.
💡Praxis-Tipp
Schließen Sie bei unplausibel niedrigen Thrombozytenwerten immer zuerst eine Pseudothrombozytopenie aus (Kontrolle im Citrat-Röhrchen oder mikroskopischer Ausstrich). Bei der Trias aus Thrombozytopenie, neurologischen Symptomen und Hämolysezeichen müssen Sie sofort an eine lebensbedrohliche thrombotische Mikroangiopathie (TMA) denken.