TTP-Leitlinie: Diagnostik & Therapie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die TTP ist eine lebensbedrohliche thrombotische Mikroangiopathie, verursacht durch einen Mangel des Enzyms ADAMTS13.
- •Unterschieden werden die immunologische Form (iTTP) durch Autoantikörper und die kongenitale Form (cTTP) durch Genmutationen.
- •Unbehandelt führt die TTP rasch zum Tod, bei rechtzeitiger Therapie liegt die Überlebenschance bei über 90 %.
- •Zur Therapie stehen neben Plasma-Austausch und Steroiden auch Caplacizumab (iTTP) und rADAMTS13 (cTTP) zur Verfügung.
Hintergrund
Die thrombotisch thrombozytopenische Purpura (TTP) ist eine seltene, akut lebensbedrohliche thrombotische Mikroangiopathie (TMA). Unbehandelt führt die Erkrankung innerhalb weniger Tage zum Tod. Bei zeitnaher Diagnostik und Therapie liegt die Überlebenschance der Patient*innen jedoch bei über 90 %.
Die klassische TTP-Pentade umfasst:
- Hämolytische Anämie (mit Fragmentozyten/Schistozyten)
- Thrombozytopenie
- Nierenversagen
- Fieber
- Neurologische Symptome
Ursächlich für die TTP ist ein Mangel des proteolytischen Enzyms ADAMTS13. Physiologischerweise spaltet dieses Enzym ultragroße von-Willebrand-Faktor-Multimere (UL-VWFMs). Fehlt ADAMTS13, verbleiben diese Multimere in der Zirkulation und bilden unter hohen Scherkräften plättchenreiche Mikrothromben. Dies führt zu ischämischen Endorganschäden (z. B. in Gehirn, Herz, Nieren) und einer mechanischen Hämolyse.
Einteilung und Pathophysiologie
Die TTP wird basierend auf der Ursache des ADAMTS13-Mangels in zwei Hauptformen unterteilt:
| Merkmal | iTTP (immunologisch) | cTTP (kongenital) |
|---|---|---|
| Ursache | Autoantikörper (meist IgG, v. a. IgG4) gegen ADAMTS13 | Mutationen im ADAMTS13-Gen (autosomal-rezessiv) |
| Pathomechanismus | Hemmung der proteolytischen Aktivität oder erhöhte Clearance des Enzyms | Stark verminderte Enzymaktivität durch genetischen Defekt |
| Besonderheiten | Oft Konformationsänderung des Enzyms (offene Konformation in der Akutphase) | Über 200 bekannte Mutationen; klinisch früher und adulter Typ unterscheidbar |
| Spezifische Therapie | Caplacizumab (seit 2018) | rADAMTS13 (seit Sept. 2024) |
Bei der iTTP richten sich die Autoantikörper in 70 % der Fälle gegen die cysteinreiche Domäne und die Spacer-Domäne von ADAMTS13. Ein kleiner Teil der Patient*innen (10–20 %) weist IgA- oder IgM-Antikörper auf, was mit niedrigeren Thrombozytenzahlen und schwereren Verläufen assoziiert ist.
Diagnostik- und Therapiephasen
Aufgrund der akuten Lebensgefahr erfordert die TTP ein schnelles und strukturiertes Vorgehen. Die Leitlinie unterteilt das Management in vier Phasen:
| Phase | Status | Versorgungsstruktur | Maßnahmen |
|---|---|---|---|
| A | Verdachtsdiagnose | Ambulante Erstversorgung | Ggf. überbrückende Therapie, sofortige Weiterleitung |
| B | Hochgradige Verdachtsdiagnose | Stationär (TTP-Zentrum: CCC oder TC) | Einleitung der Therapie |
| C | Bestätigte Diagnose | Stationär (TTP-Zentrum) | Ergänzung und Fortführung der Therapie |
| D | Remission | Ambulant | Ausschleichen der Therapie, Nachsorge, Rezidivprävention |
Therapieprinzipien
Die historische Standardtherapie der TTP besteht aus dem therapeutischen Plasma-Austausch (PEX) und Steroiden. Im Laufe der Jahre wurde das therapeutische Arsenal deutlich erweitert:
- Immunsuppression: Einsatz von Rituximab zur Unterdrückung der Autoantikörperbildung bei iTTP.
- Anti-von-Willebrand-Therapie: Der Nanobody Caplacizumab ist seit 2018 für die Behandlung der akuten iTTP zugelassen.
- Enzymersatztherapie: Seit September 2024 steht in Deutschland rekombinantes ADAMTS13 (rADAMTS13) für Patient*innen mit cTTP zur Verfügung.
Eine lebenslange Nachsorge ist für alle Patient*innen essenziell, um Spätfolgen frühzeitig zu erkennen und drohende Rezidive (z. B. durch Nachweis einer offenen ADAMTS13-Konformation in der Remission) zu verhindern.
💡Praxis-Tipp
Bei Verdacht auf TTP besteht akute Lebensgefahr. Überweisen Sie Patient*innen bei hochgradigem Verdacht umgehend zur stationären Therapie in ein spezialisiertes TTP-Zentrum (CCC oder TC).