Essentielle Thrombozythämie (ET): Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die ET ist eine myeloproliferative Neoplasie, die meist durch Mutationen in JAK2, CALR oder MPL getrieben wird.
- •Vor der Diagnosestellung muss eine reaktive Thrombozytose (z. B. durch Entzündung oder Eisenmangel) ausgeschlossen werden.
- •Die Diagnose erfordert zwingend eine Knochenmarkbiopsie und erfolgt nach den WHO/ICC-Kriterien.
- •Die Therapie richtet sich nach dem Risikoprofil (Alter > 60, stattgehabte Thrombosen, Thrombozyten > 1.500.000/µl).
- •Bei Hochrisiko-Patienten ist eine zytoreduktive Therapie (z. B. Hydroxyurea, Anagrelid) mit einem Zielwert von < 400.000/µl indiziert.
- •Ab Thrombozyten > 1.000.000/µl ist ASS wegen der Gefahr eines erworbenen von-Willebrand-Syndroms häufig kontraindiziert.
Hintergrund
Die Essentielle Thrombozythämie (ET) ist eine chronische myeloproliferative Neoplasie (MPN), die durch eine persistierende Erhöhung der Thrombozytenzahl und eine Vermehrung großer, reifer Megakaryozyten im Knochenmark gekennzeichnet ist. Die Erkrankung verläuft oft asymptomatisch, kann jedoch zu Mikrozirkulationsstörungen (z. B. Erythromelalgie, Sehstörungen) sowie zu lebensbedrohlichen arteriellen und venösen Thrombosen führen. Seltener kommt es zu hämorrhagischen Komplikationen.
Genetik und Pathogenese
Die ET ist eine Erkrankung der hämatopoetischen Stammzelle. Durch klonale Mutationen kommt es zu einer Daueraktivierung des JAK-STAT-Signalweges.
| Gen | Häufigkeit bei ET | Bemerkung |
|---|---|---|
| JAK2 (V617F) | 50 - 60 % | Höheres Thromboserisiko |
| CALR | 30 - 35 % | Höhere Thrombozytenzahlen, geringeres Thromboserisiko |
| MPL | 3 % | Ggf. höhere Rate an Progression |
| Triple negative | 10 - 12 % | Keine der drei Mutationen nachweisbar |
Diagnostik und Differentialdiagnose
Vor der spezifischen Diagnostik muss eine sekundäre (reaktive) Thrombozytose (z. B. durch Infekte, Entzündungen, Traumata oder Eisenmangel) mittels CRP- und Ferritin-Bestimmung ausgeschlossen werden. Die Diagnose der ET erfordert eine Knochenmarkbiopsie und wird nach den WHO/ICC-Kriterien (2022) gestellt.
| Kriterium | Beschreibung |
|---|---|
| Hauptkriterium 1 | Anhaltende Thrombozytenzahl > 450.000/µl im peripheren Blut |
| Hauptkriterium 2 | Knochenmarkhistologie: Proliferation der Megakaryozyten (vergrößert, hyperlobuliert). Keine signifikante Vermehrung der Granulo-/Erythropoese. Retikulinfasern Grad 0-1. |
| Hauptkriterium 3 | Ausschluss anderer myeloischer Neoplasien (CML, PV, PMF, MDS) |
| Hauptkriterium 4 | Nachweis einer JAK2-, CALR- oder MPL-Mutation |
| Nebenkriterium | Klonaler Marker vorhanden ODER kein Hinweis auf reaktive Thrombozytose |
Für die Diagnose müssen alle 4 Hauptkriterien ODER die ersten 3 Hauptkriterien + 1 Nebenkriterium erfüllt sein.
Risikostratifizierung
Die Therapieplanung basiert auf dem individuellen Risiko für thromboembolische und hämorrhagische Komplikationen. Der konventionelle Score bewertet folgende Risikofaktoren mit je 1 Punkt:
- Alter > 60 Jahre
- Stattgehabte Thrombose oder schwere Blutung
- Thrombozyten > 1.500.000/µl
| Risikogruppe | Punkte | Klinische Konsequenz |
|---|---|---|
| Niedrigrisiko | 0 | Watch & Wait, allgemeine Maßnahmen |
| Intermediärrisiko | 0 (aber kardiovaskuläre Risikofaktoren) | Individuelle Abwägung, meist ASS low-dose |
| Hochrisiko | ≥ 1 | Zytoreduktive Therapie indiziert |
Therapie
Ziel der Therapie ist die Prävention von Komplikationen. Eine kurative Therapie existiert nicht. Bei zytoreduktiver Therapie wird eine Thrombozytenzahl < 400.000/µl angestrebt.
| Therapieform | Wirkstoff / Maßnahme | Indikation & Bemerkung |
|---|---|---|
| Allgemein | Gewichtsnormalisierung, Bewegung, Exsikkose vermeiden | Basistherapie für alle Patienten |
| Antiaggregierend | ASS (50-100 mg/Tag) | Bei Mikrozirkulationsstörungen. Kontraindiziert bei Thrombozyten > 1.000.000/µl (Gefahr des erworbenen vWF-Mangels). |
| Zytoreduktion (1. Wahl) | Hydroxyurea (20-40 mg/kg) | Standard bei Hochrisiko. Vorsicht bei jungen Patienten (potenziell leukämogen). |
| Zytoreduktion (Alternative) | Anagrelid (0,5-2,0 mg/Tag) | Hemmt Thrombozytenbildung. Gut bei jüngeren Patienten. |
| Zytoreduktion (Off-label) | Pegyliertes Interferon-alpha | Sehr gut belegt, Mittel der Wahl bei Schwangerschaft. |
Besondere Situationen
- Schwangerschaft: Eine erfolgreiche Schwangerschaft ist bei ca. 70 % möglich. Bei zwingender Indikation zur Zytoreduktion ist pegyliertes Interferon-alpha am besten geeignet.
- Labor-Artefakte: Bei stark erhöhten Thrombozytenzahlen kann es im Serum-Röhrchen zu einer Pseudo-Hyperkaliämie kommen. Der wahre Kaliumwert muss im Heparin-Blut bestimmt werden.
💡Praxis-Tipp
Bei extrem hohen Thrombozytenzahlen (> 1.000.000/µl) kann ein erworbenes von-Willebrand-Syndrom auftreten. Bestimmen Sie vor der Gabe von ASS zwingend die vWF-Aktivität (Ristocetin-Kofaktor) – bei Werten < 30 % ist ASS kontraindiziert! Denken Sie zudem bei Hyperkaliämie an eine Pseudo-Hyperkaliämie und kontrollieren Sie den Wert im Heparin-Röhrchen.