Rezidiv nach allo-HSZT: Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Das Rezidiv ist die häufigste Ursache für ein Therapieversagen nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (allo-HSZT).
- •Therapiestrategien werden in prophylaktische (bei hohem Risiko), präemptive (bei MRD-Positivität) und therapeutische (bei manifestem Rezidiv) Ansätze unterteilt.
- •Die Sensitivität für Donorlymphozyten-Infusionen (DLI) variiert stark: Sie ist hoch bei CML und Follikulärem Lymphom, aber niedrig bei ALL und DLBCL.
- •Zielgerichtete Erhaltungstherapien (z.B. TKI bei FLT3-mutierter AML oder BCR-ABL-positiver ALL) können das Überleben signifikant verbessern.
- •CAR-T-Zellen und eine zweite allo-HSZT bieten bei bestimmten Entitäten (z.B. ALL, DLBCL, Multiples Myelom) im Rezidiv kurative Optionen.
Hintergrund
Das Rezidiv ist aktuell der häufigste Grund für ein Therapieversagen nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (allo-HSZT). Die Behandlungssituationen nach der Transplantation werden wie folgt definiert:
- Prophylaktisch: Keine messbare minimal residual disease (MRD) mit Standardverfahren, aber hohes Rezidivrisiko.
- Präemptiv: Nachweisbare MRD oder inkompletter Spenderchimärismus ohne Kriterien eines klinischen oder hämatologischen Rezidivs.
- Therapeutisch: Erfüllte Kriterien eines hämatologischen oder klinischen Rezidivs.
Allgemeine Therapieprinzipien
Die Modulation der Immunsuppression und des Graft-versus-Leukämie-Effekts (GvL) ist zentral. Ein alleiniges Reduzieren der Immunsuppression kann bei verschiedenen Neoplasien bereits ein Ansprechen bewirken.
Sensitivität für Donorlymphozyten-Infusionen (DLI)
Die Wirksamkeit von unmanipulierten DLI hängt stark von der Grunderkrankung ab:
| Sensitivität | Erkrankungen |
|---|---|
| Hohe Sensitivität | CML, Myelofibrose, niedrig maligne NHL (z.B. Follikuläres Lymphom) |
| Intermediäre Sensitivität | Hodgkin-Lymphom, AML, MDS, Multiples Myelom |
| Niedrige Sensitivität | ALL, Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL) |
Akute Myeloische Leukämie (AML) und MDS
Eine molekulare Persistenz nach allo-HSZT geht mit einer schlechteren Prognose einher. Ein engmaschiges Monitoring ist essenziell.
| Intervention | Indikation / Situation | Evidenz / Effekt |
|---|---|---|
| DLI | Prophylaktisch (ab Tag ≥120) bei Hochrisiko-AML | Überlebensvorteil bei zytogenetischer Hochrisiko-AML |
| Sorafenib | Erhaltungstherapie bei FLT3-ITD/TKD | Signifikanter OS- und PFS-Vorteil |
| Gilteritinib | Erhaltungstherapie bei FLT3-ITD | Besseres PFS bei positiver MRD vor/nach allo-HSZT |
| Quizartinib | Erhaltungstherapie bei FLT3-ITD | Verdopplung des medianen OS |
| Azacitidin / Decitabin | Präemptiv/Therapeutisch (oft + DLI) | Gesamtansprechrate ca. 50-70% |
Akute Lymphatische Leukämie (ALL)
Der GvL-Effekt ist bei der ALL gesichert, aber weniger effektiv als bei anderen Erkrankungen.
| Intervention | Indikation / Situation | Evidenz / Effekt |
|---|---|---|
| TKI (z.B. Imatinib, Dasatinib) | Prophylaktisch/Präemptiv bei BCR-ABL+ ALL | Verbessertes Überleben, langfristiges Ansprechen möglich |
| Blinatumomab | Präemptiv/Therapeutisch (ab MRD 0,1%) | Hohe Remissionsrate, kein erhöhtes GvHD-Risiko |
| CAR-T-Zellen (z.B. Tisagenlecleucel) | Therapeutisch bei CD19+ B-ALL | Langanhaltende Remission bei 50-70%, geringes GvHD-Risiko |
| DLI | Prophylaktisch bei hohem Risiko | Möglicherweise verbessertes Überleben; therapeutisch wenig effektiv |
Chronische Myeloische Leukämie (CML) und MPN
Bei der CML und bei Myeloproliferativen Neoplasien (MPN) ist der GvL-Effekt hochwirksam.
- CML: DLI in eskalierenden Dosen bei positiver MRD oder Rezidiv zeigen eine sehr gute Wirksamkeit (5-Jahres-PFS >50%). TKI sind ebenfalls wirksam.
- MPN: Präemptive oder therapeutische DLI führen zu hohen Überlebensraten. Eine zweite allo-HSZT ist bei Transplantatversagen eine Option.
Lymphome
Follikuläres Lymphom (FL) und Mantelzell-Lymphom (MCL)
Das FL weist eine sehr hohe Sensitivität für den GvL-Effekt auf (Rezidivrate <20% in 5 Jahren). Therapeutische DLI als Monotherapie erreichen hohe CR-Raten (77%). Beim MCL zeigen DLI ebenfalls gute Wirksamkeit, zudem sind CAR-T-Zellen (Brexucabtagene autoleucel) eine Option.
Hodgkin-Lymphom
Neben DLI kommen zielgerichtete Therapien zum Einsatz. Brentuximab-Vedotin ist hinsichtlich einer GvHD-Induktion unbedenklich. Bei PD-1-Inhibitoren (z.B. Nivolumab) besteht ein stark erhöhtes Risiko für eine GvHD.
Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL)
Das DLBCL hat ein hohes Rezidivrisiko (ca. 30% im ersten Jahr). DLI haben nur eine moderate Wirksamkeit. CAR-T-Zellen bieten hier langfristiges Ansprechen mit ähnlichen Überlebensraten wie bei Patienten ohne vorherige allo-HSZT.
Multiples Myelom
Ein Graft-versus-Myelom-Effekt ist gesichert.
| Intervention | Indikation / Situation | Evidenz / Effekt |
|---|---|---|
| Lenalidomid | Erhaltungstherapie (>60 Tage nach HSZT) | Verbessertes PFS, aber hohe Rate an akuter GvHD |
| Bortezomib | Erhaltungstherapie (ab Tag +80) | Verbessertes PFS, geringere GvHD-Rate |
| DLI | Therapeutisch (ggf. + Chemotherapie) | Ca. 50% Remissionen, GvHD ist mit Ansprechen assoziiert |
| CAR-T-Zellen | Therapeutisch nach >2 Vortherapien | Hinweise auf Effektivität ohne relevante Zunahme der GvHD |
Zweite allogene HSZT
Eine zweite allo-HSZT kann bei verschiedenen Entitäten erwogen werden. Günstige Voraussetzungen sind:
- Guter ECOG-Status
- Kein Nachweis einer GvHD nach der ersten Transplantation
- Langes Intervall zur ersten allo-HSZT (möglichst >6 Monate)
- Erreichen einer Remission vor der zweiten Transplantation
Ein Spenderwechsel scheint dabei nicht von Nachteil zu sein.
💡Praxis-Tipp
Reduzieren Sie bei Nachweis einer minimalen Resterkrankung (MRD) oder eines gemischten Chimärismus frühzeitig die Immunsuppression, um den Graft-versus-Leukämie-Effekt (GvL) zu triggern, bevor ein klinisches Rezidiv auftritt.